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Nova guideline de desporto e exercício físico na doença cardiovascular. Este documento é muito abrangente e extenso e faz recomendações para atletas de alta-competição mas também para pessoas não atletas com algum tipo de doença crónica. As principais recomendações mantêm-se Pelo menos 150 min / semana de intensidade moderada, ou 75 min / semana de exercício aeróbio de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente recomendado em todos os adultos saudáveis I A Avaliação regular e aconselhamento para promover a adesão e, se necessário, para apoiar um aumento no volume de exercício ao longo do tempo I B Várias sessões de exercícios espalhadas ao longo da semana, ou seja, em 4 - 5 dias por semana e de preferência todos os dias da semana, são recomendados I B É sem dúvida um documento muito interessante com informação extremamente útil para os nossos doentes.

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Este artigo é uma análise secundária de um ensaio clínico aleatorizado, onde 50 doentes com obesidade visceral foram aleatorizados e submetidos durante 12 semanas a uma de intervenções: 1 - Treino de resistência (endurance) supervisionado com exercícios intervalados de alta intensidade (3 vezes por semana durante 45 minutos) ; 2 - Treino de força (resistance) (3 vezes por semana durante 45 minutos); 3 - Nenhum exercício (grupo controlo); com o objetivo de perceber qual o efeito do treino de resistência e/ou de força durante 12 semanas na massa de tecido adiposo epicárdio e pericárdio de indivíduos sedentários e com obesidade abdominal. Os doentes aleatorizados para o grupo controlo apresentavam um estado basal ligeiramente pior que o dos outros grupos, nomeadamente com perímetro abdominal mais elevado, maior peso de tecido adiposo a nível cardíaco e pior perfil cardiometabólico. Apenas os investigadores estavam cegos para a intervenção instituída. Apenas 39 dos 50 doentes aleatorizados completaram o estudo, obtendo-se um follow-up de apenas 78%. Os dados foram analisados por protocolo (ainda que seja referido que foi realizada uma análise por intenção de tratar, a confirmar a robustez da anterior). O treino de resistência apresentou uma redução da massa adiposa epicárdica de 32% (IC 95%, 10%-53%) comparado com o controlo, mas sem efeito na redução da massa adiposa pericárdica. O treino de força reduziu em média 24% (IC 95%, 1%-46%) da massa adiposa epicárdica e 31% (IC 95%, 16%-47%) da massa pericárdica, quando comparado com o controlo. De notar que embora estatisticamente significativos, os intervalos de confiança são pouco estreitos, provavelmente em contexto de uma amostra pequena em estudo. Em suma, este estudo evidencia que principalmente o treino de força, mas também o de resistência poderão assumir um papel importante enquanto factor protector cardiovascular, diminuindo a acumulação de tecido adiposo cardíaco. Contudo, este estudo deve ser replicado com uma amostra maior para que os resultados possam traduzir conclusões mais robustas.

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Este artigo é uma Posição Científica da American Heart Association (AHA) que traduz a revisão da evidência atual, relativamente aos programas de exercício adequados a doentes com doença arterial periférica (DAP). O melhor tratamento da DAP sintomática deve focar-se na redução de eventos cardiovasculares e dos membros inferiores, além da melhoria sintomática e da Qualidade de Vida. Os programas de exercício para doentes com DAP devam ser individualizados em relação à duração, intensidade, frequência de exercício e relação esforço-repouso. As sessões de exercícios devem progredir até a meta de acumular 30 a 45 minutos de caminhada na passadeira por sessão, repetida 3 vezes por semana. O exercício deve ser realizado numa intensidade que provoque dor claudicante leve em 5 minutos e claudicação moderada a moderadamente grave em 10 minutos, seguida de repouso até que a dor claudicante desapareça (embora pareça igualmente haver benefício, mesmo que o exercício não provoque dor). Ainda que o exercício físico supervisionado em passadeira seja a intervenção baseada em exercício com mais e melhores resultados conhecidos, no desempenho e qualidade de vida dos doentes com DAP, esta pode ser uma intervenção onerosa e incomportável para o doente. Se esse for o caso, o exercício físico estruturado em casa pode ser uma alternativa razoável, melhorando preferencialmente a caminhada no solo, mais prática e semelhante ao habitual na caminhada na vida diária. Para melhorar os resultados, estes doentes devem ser incentivados a registar os seus objetivos e estabelecer um plano individualizado com acompanhamento clínico periódico. A investigação futura deve centrar-se na identificação de programas de exercícios ideais para estes doentes e delinear as vias biológicas pelas quais o exercício melhora o desempenho destes doentes. Dada a magnitude dos benefícios e relativa segurança do exercício para doentes com doença arterial periférica, devem ser movidos esforços no sentido de tornar o exercício acessível a todos estes doentes que têm capacidade para se exercitar.

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Existem muitas guidelines disponíveis sobre Bronquiolite Aguda. Muitas delas têm falhas metodológicas significativas na sua base e, apesar de muitas recomendações serem concordantes entre guidelines, em várias áreas existem recomendações contraditórias. \n \n #Objectivo \n Identificar e avaliar a qualidade metodológica de guidelines sobre abordagem diagnóstica e terapêutica a Bronquiolite aguda em idade pediátrica.

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O tratamento com nebulização de soro fisiológico em doentes com Bronquiolite aguda melhora significativamente a frequência respiratória e scores respiratórios mas não a hipoxemia. Comparativamente com outros placebos, a nebulização com soro fisiológico apresenta melhorias superiores. \n O soro fisiológico aerossolizado pode ser um tratamento activo para bronquiolite aguda, sendo necessários estudos posteriores para confirmar este achado. \n \n #Contexto \n A melhoria clínica consistente observada nos doentes com Bronquiolite Aguda tratados com soro fisiológico nebulizado levanta a questão se este será de facto um placebo ou um tratamento activo. \n \n #Pergunta de Investigação \n -População - crianças com bronquiolite aguda \n -Intervenção – Nebulização com soro fisiológico \n -Comparadores – outros placebos e comparação com estado prévio ao tratamento \n -Outcomes – Medição de parâmetros respiratórios – escalas de sintomas respiratórios, frequência respiratória, saturação de O2 após 60 min do início do tratamento

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Esta revisão sistemática e meta-análise encontrou evidência de qualidade baixa a moderada que em crianças com bronquiolite aguda, a nebulização com soro hipertónico (>3%) parece reduzir ligeiramente a duração de internamento, reduzir as taxas de internamento e melhorar scores de sintomas respiratórios até 3 dias após tratamento. \n \n Pergunta de investigação: \n -População - Crianças com idade inferior a 2 anos com bronquiolite aguda em internamento ou serviço de urgência \n -Intervenção – Nebulização com soro hipertónico (>3%) isolado ou em conjunto com broncodilatadores \n -Comparadores – Nebulização com soro fisiológico ou tratamento habitual \n -Outcomes – Duração de internamento em crianças internadas e taxa de internamentos em serviço de urgência.

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#Mensagem chave: Apesar dos vários estudos publicados nesta área, não é possível retirar conclusões clinicamente significativas sobre o efeito da Imunoterapia Sublingual nas exacerbações e qualidade de vida dos doentes com asma. A evidência disponível apresenta uma qualidade baixa e resultados tão imprecisos que variam desde o benefício importante até à possibilidade de dano. \n \n #População: Adultos ou crianças com asma tratados com Imunoterapia Sublingual comparada com placebo ou cuidados habituais em contexto de consulta externa. \n \n #Métodos:a Os autores escolheram como outcomes principais exacerbações graves com necessidade de ida ao SU ou internamento, qualidade de vida e efeitos adversos graves. Como outcomes secundários figuraram avaliações em escalas de sintomas de asma, exacerbações com necessidade de corticoterapia e dose de corticóides inalados. Revisão sistemática e meta-análise realizada seguindo os métodos habituais da Cochrane. \n \n #Resultados: Foram encontrados 66 estudos dos quais 31 recrutaram apenas crianças. Os autores alertam que reporte selectivo pode ter afectado seriamente os dados, uma vez que, 16 estudos não contribuíram com dados e outros 6 foram incluídos apenas na análise de eventos adversos. Houve também motivo para preocupação com os vieses de alocação, detecção, performance e atrito. Relativamente às exacerbações graves foi encontrado um OR de 0.35 (IC 95% 0.10 a 1.20; n = 108). Não foi possível analisar os dados de qualidade de vida nesta meta-análise. Não parece existir um aumento de efeitos adversos graves atribuíveis à Imunoterapia Sublingual. Existe um aumento de Efeitos Adversos (OR de 1.99, IC 95% de 1.49 a 2.67), ainda que ligeiros e transitórios. Os sintomas de asma e utilização de medicação foram medidos com escalas não validadas na maioria dos estudos, impossibilitando uma interpretação definitiva dos dados. Ainda assim, parece existir uma tendência para melhoria com utilização de SLIT. A imprecisão dos resultados, aliada ao risco de viés levou a que apenas os outcomes de efeitos adversos pontuassem acima de moderado na certeza de evidencia de acordo com metodologia GRADE. Os restantes outcomes foram classificados como baixa ou muito baixa.

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#Mensagem Chave: A suplementação com vitamina D não melhorou as agudizações em crianças com asma persistente e níveis baixos de vitamina D. Estes resultados apontam para a não utilização da suplementação neste grupo. \n \n #População: Crianças com 6 a 16 anos e níveis séricos de vitamina D inferiores a 30 ng/mL recrutadas com asma de elevado risco de agudização. \n \n #Métodos: Ensaio clínico aleatorizado, duplamente ocultado. Participantes eram aleatorizados para suplementação com vitamina D3 4000 IU/d, ou placebo durante 48 semanas. Outcome principal – tempo até agudização Outcomes secundários – tempo até agudização por infecção viral; proporção de participantes com dose de corticóide reduzida; dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio. \n \n #Resultados: 192 participantes aleatorizados com idade media de 9.8 anos, 40% sexo feminino, 93.8% completaram o seguimento. A média de tempo até agudização no grupo Vitamina D3 foi de 240 dias e 253 no grupo placebo – diferença de médias -13.1 (IC 95%, de −42.6 a 16.4) revelando que não existiram diferenças entre os grupos. Também não foram detectadas diferenças nos restantes outcomes. Estes resultados levaram a que o ensaio tenha sido terminado precocemente por futilidade.

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#Introdução: Estudos prévios demonstram que a transmissão de informação isolada é ineficaz a melhorar os o controlo de doentes com asma. O estudo PRISM (Practical systematic Review of Self-Management Support for asthma), que envolveu 27 revisões sistemáticas, conclui que modelos de seguimento de Autogestão dos doentes com asma estão associados uma redução de internamentos e melhoria de qualidade de vida. No entanto, não clarifica qual destes modelos é o mais adequado. #Pergunta de investigação: Nos doentes com asma (> 5 anos), qual o modelo de autogestão mais eficaz na melhoraria da qualidade de vida e na redução da utilização dos serviços de saúde? Esta revisão sistemática e meta-análise em rede procurou responder a esta questão através de estudos que comparassem cuidados habituais e intervenções educacionais com: - Gestão de caso multidisciplinar – Apoio presencial com equipa multidisciplinar + plano escrito - Autogestão com Apoio Regular – Consultas presenciais regulares (> 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. - Autogestão com apoio mínimo - Consultas presenciais limitadas (< 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. -Automonitorização – Realizada pelo doente regularmente através de registo de sintomas ou pico expiratório débito expiratório máximo instantâneo #Métodos: Os estudos foram seleccionados através de uma pesquisa alargada, seguida da avaliação do risco de viés e extracção de dados por dois investigadores em separado. O resultado principal foi definido como a utilização de serviços de saúde (urgência hospitalar ou internamento) ou qualidade de vida. Foram seleccionados 105 ensaios clínicos aleatorizado (60 em adultos e 45 em crianças/adolescentes) com um total de 27 767 participantes (16 080 adultos / 11687 crianças e adolescentes). A duração mediana de seguimento foi de 8 meses. \n \n #Resultados: Gestão de caso multidisciplinar e Autogestão com Apoio Regular foram os modelos que tiveram impacto a utilização dos serviços de saúde com uma diferença de médias padronizadas de -0.18 (IC 95% de -0.32 a -0.05) e –0.30 (IC 95% de −0.46 a −0.15), respectivamente. Apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou melhoria de qualidade de vida estaticamente significativa com diferença de médias padronizadas de 0.54 (IC 95% de 0.11 a 0.96). No subgrupo de doentes em idade pediátrica, apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou uma melhoria significativa de qualidade de vida e utilização dos serviços de saúde. Foi no subgrupo de doentes com sintomas mais intensos que a Autogestão com Apoio Regular e a Gestão de caso multidisciplinar demonstrou maiores benefícios. \n \n #Conclusão: Este estudo demonstra que a Autogestão com Apoio Regular reduz utilização dos serviços de saúde melhorando qualidade de vida nos vários subgrupos de doentes com asma. Os serviços de saúde deverão ter em conta estes resultados e ponderar implementá-los na prática clínica, dando preferência aos doentes com maior carga sintomática e mais necessidades de cuidados hospitalares.

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Estudo que procurou responder à pergunta “qual é a densidade de incidência de pneumonia em unidade de terapia intensiva por Staphylococcus aureus (SAIP) na Europa e quais fatores estão associados ao risco de SAIP?” Neste estudo de coorte de 1933 participantes, a densidade de incidência ponderada de SAIP foi de 4,9 eventos por 1000 pacientes-dia na unidade de terapia intensiva, e a colonização por S. aureus foi o único fator independentemente associado ao SAIP. As incidências de SAIP ponderadas foram de 11,7 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI para pacientes colonizados por S aureus e 2,9 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI para pacientes não colonizados (incidência geral, 4,9 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI). A incidência de SAIP foi de 4,9 eventos por 1.000 pacientes-dia na UTI para pacientes submetidos à ventilação mecânica na admissão na UCI (ou logo depois). O risco diário de SAIP foi 3,6 vezes maior em pacientes colonizados com S. aureus na admissão na UTI em comparação com pacientes não colonizados. Esses resultados sugerem que a incidência de SAIP pode ser maior do que inicialmente percebida, e futuras intervenções para prevenir SAIP devem concentrar-se em pacientes colonizados com S. aureus para alcançar uma eficácia mais alta.

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O Programa Nacional de Vacinação passa a incluir, no esquema vacinal recomendado: - O alargamento a todas as crianças, aos 2, 4 e 12 meses de idade, da vacinação contra doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B (vacina MenB). - O alargamento ao sexo masculino, aos 10 anos de idade, da vacinação contra infeções por vírus do Papiloma humano (vacina HPV), incluindo os genótipos causadores de condilomas ano-genitais. A presente Norma, que inclui a monografia anexa “Programa Nacional de Vacinação 2020”, estabelece os aspetos essenciais necessários à aplicação do Programa Nacional de Vacinação atualizado pelo referido Despacho, bem como outras atualizações, baseadas nos contributos recebidos dos profissionais que o aplicam e de especialistas da Comissão Técnica de Vacinação. A vacinação, de acordo com os novos esquemas vacinais recomendados nesta Norma, entra em vigor no dia 1 de outubro de 2020. A vacina contra rotavírus será administrada a grupos de risco a partir de dezembro de 2020, sendo a presente norma atualizada nessa data. O Modelo de Governação do PNV é regulamentado pela Portaria n.º 248/2017 de 4 de agosto, publicada no Diário da República, 1.ª série n.º 150 de 4 de agosto de 2017, segundo o qual a DGS partilha a sua coordenação com um conjunto de serviços com diferentes competências, os quais contribuem para a implementação das estratégias vacinais.

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A American Thoracic Society (ATS) e a infectious Disease Society of America (IDSA) através de um painel multidisciplinar conduziu revisões sistemáticas pragmáticas da literatura relevante e aplicaram metodologia GRADE para Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação para recomendações clínicas. Elaboraram recomendações baseados em 16 perguntas. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter coloração de Gram e cultura de escarro rotineiramente em adultos com PAC tratada em ambiente ambulatorial (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções respiratórias em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (ver Tabela 1), especialmente se estiverem intubados (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou 2. a. Em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambulatorio (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa). Sugerimos não obter rotineiramente hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de hemoculturas de pré-tratamento em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); ou 2 a. em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 3: Em adultos com PAC, o teste do antígeno urinário de Legionella e pneumococo deve ser realizado no momento do diagnóstico? Sugerimos não testar rotineiramente antígeno pneumocócico na urina de adultos com PAC (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência), exceto em adultos com PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Sugerimos não testar rotineiramente o antígeno de Legionella na urina em adultos com PAC (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), exceto: 1. nos casos indicados por fatores epidemiológicos, como associação com surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade); ou 2. em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Sugerimos testar o antígeno urinário de Legionella e colher secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella em meio seletivo ou teste de amplificação do ácido nucleico de Legionella em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Quando em época de gripe, recomendamos o teste para influenza com um ensaio molecular rápido de influenza (ou seja, teste de amplificação de ácido nucleico de influenza), que é preferível a um teste rápido de diagnóstico de influenza (isto é, teste de antígeno) (forte recomendação, moderado qualidade da evidência). Pergunta 5: Em adultos com PAC, a procalcitonina sérica mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usado para suspender o início do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a antibioticoterapia empírica seja iniciada em adultos com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 6: Uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar o local de tratamento em pacientes internados versus ambulatórios para adultos com PAC? Além do critério clínico, recomendamos que os médicos usem uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (ferramenta baseada em confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade ≥65) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), para determinar a necessidade de hospitalização em adultos com diagnóstico de PAC. Questão 7: Deve uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho ser usada para determinar pacientes médicos gerais em comparação com níveis mais altos de intensidade de tratamento em pacientes internados (UTI, Step-Down ou Unidade de telemetria) para adultos com PAC? Recomendamos admissão direta numa UCI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (forte recomendação, evidência de baixa qualidade). Para pacientes que não requerem vasopressores ou suporte de ventilador mecânico, sugerimos o uso dos critérios de menor gravidade IDSA / ATS 2007 junto com o critério clínico para orientar a necessidade de níveis mais altos de intensidade de tratamento (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 8: Em ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? 1. Para adultos saudáveis ​​sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos: • amoxicilina 1 g três vezes ao dia (forte recomendação, qualidade moderada de evidência), ou • doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), ou • um macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, depois 250 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou claritromicina de liberação prolongada 1.000 mg por dia) apenas em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). 2. Para pacientes ambulatoriais adultos com comorbidades, como doença crónica cardíaca, pulmonar, hepática ou renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia que recomendamos (sem ordem particular de preferência): - Terapia combinada: ∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg três vezes ao dia, ou amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou 2.000 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou uma cefalosporina (cefpodoxima 200 mg duas vezes ao dia ou cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia) ; E ∘ macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, em seguida 250 mg por dia, claritromicina [500 mg duas vezes ao dia ou liberação estendida 1.000 mg uma vez ao dia]) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência para terapia combinada), ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (condicional recomendação, evidência de baixa qualidade para terapia combinada); OU - Monoterapia: ∘ fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia ou gemifloxacina 320 mg por dia) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 9: No internamento, quais regimes de antibióticos são recomendados para o tratamento empírico de PAC em adultos sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? Em pacientes adultos internados com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa, recomendamos os seguintes regimes de tratamento empírico (sem ordem de preferência): • terapia de combinação com um β-lactamico (ampicilina + sulbactam 1,5–3 g a cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g a cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g por dia ou ceftarolina 600 mg a cada 12 horas) e um macrolídeo (azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência), ou • monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Pergunta 10: No internamento, os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC? Sugerimos não adicionar cobertura anaeróbia rotineiramente para suspeita de pneumonia por aspiração, a menos que haja suspeita de abscesso pulmonar ou empiema (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Pergunta 11: No internamento, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC? Recomendamos abandonar o uso da categorização anterior de pneumonia associada à saúde (HCAP) para orientar a seleção de cobertura de antibióticos estendida em adultos com PAC (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 12: No internamento, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides? Recomendamos não usar corticosteroides rotineiramente em adultos com PAC não grave (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC grave (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com pneumonia por influenza grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Endossamos as recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o uso de corticosteroides em pacientes com PAC e choque séptico refratário. Pergunta 13: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral? Recomendamos que o tratamento anti-influenza, como oseltamivir, seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em regime de internamento, independente da duração da doença antes do diagnóstico (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Sugerimos que o tratamento anti-influenza seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em ambulatório, independente da duração da doença antes do diagnóstico (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 14: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana? Recomendamos que o tratamento antibacteriano padrão seja inicialmente prescrito para adultos com evidências clínicas e radiográficas de PAC com teste positivo para influenza em pacientes internados e ambulatoriais (recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Questão 15: Em pacientes ambulatoriais e internados adultos com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a duração da terapia antibiótica seja guiada por uma medida validada de estabilidade clínica (resolução de anormalidades dos sinais vitais [frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigénio e temperatura], capacidade de comer mantida), e a antibioticoterapia deve ser continuada até que o paciente atinja estabilidade e por não menos do que 5 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Questão 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter um exame de imagem do tórax para acompanhamento? Em adultos com PAC cujos sintomas foram resolvidos em 5 a 7 dias, sugerimos não obter exames de imagem torácicos de rotina (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade)

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Recomendações para diagnóstico de FA O ECG é necessário para estabelecer o diagnóstico de FA. Um registro de ECG padrão de 12 derivações ou um traçado de ECG de derivação única de> _30 s mostrando ritmo cardíaco sem ondas P repetitivas discerníveis e intervalos RR irregulares (quando a condução atrioventricular não está prejudicada) é diagnóstico de FA clínica - I Recomendações para caracterização estruturada de FA A caracterização estruturada da FA, que inclui avaliação clínica do risco de AVC, sintomatologia, carga da FA e avaliação do substrato, deve ser considerada em todos os pacientes com FA, para agilizar a avaliação dos pacientes com FA em diferentes níveis de cuidados de saúde, informar a decisão de tratamento fazer e facilitar a gestão ideal de pacientes com FA. - IIa Recomendações de rastreio para detectar FA Ao rastrear para FA, é recomendado que: • Os indivíduos submetidos ao rastreio sejam informados sobre a importância e as implicações do tratamento da detecção de FA. • Exista uma plataforma de referência estruturada e organizada para casos de rastreio positiva para posterior avaliação clínica conduzida por médicos para confirmar o diagnóstico e oferecer gestão da FA confirmada. • O diagnóstico definitivo de FA em casos de rastreio positiva é estabelecido apenas depois que o médico analisa a tira de ritmo de ECG de derivação única de ≥ 30s ou ECG de 12 derivações e confirma que mostra FA. - I Recomendações sobre gestão integrada de AF É recomendado medir resultados reportados pelos doentes de forma rotineira para medir o sucesso do tratamento e melhorar o atendimento ao paciente.- I Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA Para uma avaliação formal de risco de sangramento baseada em pontuação de risco, a pontuação HAS-BLED deve ser considerada para ajudar a abordar fatores de risco de hemorragia modificáveis ​​e para identificar pacientes com alto risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED ≥ 3) para início e mais revisão clínica frequente e acompanhamento. - IIa É recomendada a reavaliação do risco de AVC e hemorragia em intervalos periódicos para informar as decisões de tratamento (por exemplo, início de ACO em pacientes que já não apresentam baixo risco de AVC) e abordar fatores de risco de hemorragia potencialmente modificáveis. I Em pacientes com FA inicialmente com baixo risco de AVC, a primeira reavaliação do risco de AVC deve ser feita 4 a 6 meses após a avaliação do índice. - IIa O risco estimado de hemorragia, na ausência de contra-indicações absolutas para ACO, não deve, por si só, orientar as decisões de tratamento para o uso de ACO para prevenção de AVC. - III O padrão clínico de FA (ou seja, primeiro detectado, paroxístico, persistente, persistente de longa data, permanente) não deve condicionar a indicação de tromboprofilaxia. - III Recomendações para intervenções no estilo de vida e gestão de fatores de risco e doenças concomitantes na FA A identificação e o manejo dos fatores de risco e doenças concomitantes são recomendados como parte integrante do tratamento em pacientes com FA. - I A modificação do estilo de vida pouco saudável e a terapia direcionada de condições intercorrentes são recomendadas para reduzir a incidência de FA e a gravidade dos sintomas. - I O rastreio oportunístico para FA é recomendado em pacientes hipertensos. - I O rastreio oportunista para FA deve ser considerado em pacientes com SAOS. - IIa

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Vários aparelhos têm sido usados para rastreio e diagnóstico de FA mas seja por serem invasivos, seja por limitações de bateria ou registo, nenhum até à data demonstrou ser uma mais valia. Os investigadores usaram um acessório de smartwatch aprovado pela Food and Drug Administration que permite ao paciente registar uma tira de ritmo de derivação I de 30 segundos. Juntamente com uma app que fornece avaliação contínua da frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e atividade junto com a adjudicação automática do ritmo, o dispositivo em estudo tem a capacidade de funcionar como um monitor de FA contínuo e com capacidade de notificação do paciente em tempo real que também fornece dados sobre a duração da FA. Este aparelho foi avaliado no contexto de cardioversão elétrica, mas nenhum estudo anterior avaliou o dispositivo em uma população de ambulatório com histórico de FA, nem comparou sua precisão com um implante de monitorização cardíaca para detecção de episódios de FA e duração dos mesmos. Este estudo usou 2 bases de dados: (1) uma base de dados de treino que captava dados anonimizados de frequência cardíaca contínua, atividade e dados de ECG de 7.500 usuários do AliveCor para treinar o algoritmo do smartwatch com detecção de FA (AFSW) e (2) uma coorte de validação de 26 pacientes de um único centro (Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL) inscritos entre maio de 2017 e setembro de 2017 com ICMs previamente implantados e uma história de FA paroxística. Foram analisadas 31 348,9 horas (média (DP), 11,3 (4,4) horas / dia) de registros simultâneos de AFSW e ICM em 24 pacientes. O ICM detectou 82 episódios de FA ≥1 hora durante o uso do AFSW, com duração total de 1.127,1 horas. Destes, a rede neural SmartRhythm 2.0 detectou 80 episódios (sensibilidade do episódio, 97,5%) com uma duração total de 1101,1 horas (sensibilidade à duração, 97,7%). Três dos 18 indivíduos com FA ≥ 1 hora tiveram FA apenas quando o relógio não estava sendo usado (sensibilidade do paciente, 83,3%; ou 100% durante o tempo de uso). O valor preditivo positivo para episódios de FA foi de 39,9%. Comentário: apesar das óbvias vantagens que estes aparelhos podem oferecer pela facilidade de uso, conveniência e potencial utilidade clínica a realidade é que se gerou um hype injustificado à volta deste e estudos semelhantes pois o estudo não consegue apresentar valores de especificidade, VPN e no final acuidade diagnóstica. No fundo, ficamos sem saber o verdadeiro valor diagnóstico. Apesar disso, não ficam dúvidas que o grande potencial comercial vai promover cada vez melhores aparelhos que por sua vez vão continuar a produzir nova, e esperemos que melhor, evidência. As guidelines FA da ESC 2020 já fazem eco disso mesmo.

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Quadro resumo das várias opções farmacológicas para anticoagulação oral em FA não valvular, FA valvular e Tromboembolismo venoso. Medicamentos, dosagem, vantagens, desvantagens, interacções e um conjunto de ferramentas online relacionadas com o assunto. Procure o episódio 11 do podcast Evidentia Médica para mais informação sobre os anticoagulantes.

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No 4º episódio do Journal Club UpHill Evidentia convidámos o Mário Santos, cardiologista no Hospital Santo António no Porto e Medical Advisor da UpHill para nos falar sobre Insuficiência Cardíaca. Discutimos o impacto que a doença tem na saúde da população, a necessidade de novos fármacos, analisamos o estudo EMPEROR-reduced e discutimos quais os desafios que temos pela frente para melhorar os cuidados de saúde aos doentes com IC. Absolutamente a não perder.

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No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. \n \n Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). \n \n Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). \n \n Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

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A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. \n \n Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. \n \n Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. \n \n Critério de seleção: \n \n Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. \n \n Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. \n \n Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. \n \n A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). \n \n Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. \n \n Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

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Neste ensaio clínico aleatorizado, controlado e dupla-ocultação, 5.522 pacientes com doença coronaria crónica foram aleatorizados para receber colchicina 0,5 mg por dia ou placebo. Durante um período de acompanhamento médio de 28,6 meses, o outcome primário - um composto de morte cardiovascular, IM espontâneo, acidente vascular cerebral isquémico e revascularização coronária induzida por isquemia - foi de 6,8% no grupo da colchicina contra 9,6% no grupo do placebo (HR , 0,69; P <0,001). No entanto, a incidência de morte por causas não cardiovasculares foi maior no grupo da colchicina em 0,7 eventos / 100 pessoas-ano em comparação com 0,5 eventos / 100 pessoas-ano no grupo do placebo (HR, 1,5). O tratamento com colchicina foi associado a um risco menor de eventos cardiovasculares do que o placebo em pacientes com doença coronariana crónica.

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Escolha não efetuar cintigrafia de perfusão do miocárdio sob esforço em doentes assintomáticos e de baixa probabilidade pré teste para a presença de doença coronária (com base na história clínica, exame físico, ECG e biomarcadores cardíacos).

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Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada foram acompanhados para comparar os resultados usando uma estratégia invasiva inicial ou tratamento conservador naqueles com história de insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção ventricular esquerda (LVD) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ) ≥35%, mas <45%. Ao longo de uma mediana de 3,2 anos de acompanhamento, os pacientes com IC / LVD foram significativamente mais propensos a experimentar o outcome primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou hospitalização por angina instável, IC ou parada cardíaca ressuscitada do que aqueles sem IC / LVD. Entre os pacientes com IC / LVD, a taxa do outcome primário composto foi significativamente menor em pacientes tratados com a estratégia invasiva em comparação com a estratégia conservadora, mas esse efeito do tratamento não foi observado em pacientes sem IC / LVD. \n \n Uma abordagem invasiva inicial parece ter benefício clínico entre pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada com IC e FEVE de 35% a 45%.

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Nova guideline de desporto e exercício físico na doença cardiovascular. Este documento é muito abrangente e extenso e faz recomendações para atletas de alta-competição mas também para pessoas não atletas com algum tipo de doença crónica. As principais recomendações mantêm-se Pelo menos 150 min / semana de intensidade moderada, ou 75 min / semana de exercício aeróbio de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente recomendado em todos os adultos saudáveis I A Avaliação regular e aconselhamento para promover a adesão e, se necessário, para apoiar um aumento no volume de exercício ao longo do tempo I B Várias sessões de exercícios espalhadas ao longo da semana, ou seja, em 4 - 5 dias por semana e de preferência todos os dias da semana, são recomendados I B É sem dúvida um documento muito interessante com informação extremamente útil para os nossos doentes.

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Guidelines da International Society of Hyoertension que têm elevado teor prático e que pretendem ser um consenso à volta do cada vez mais relevante tema da Hipertensão arterial. Com metodologia baseada em consenso de peritos refere ter como propósito (1) ser usada globalmente; (2) ser adequada para aplicação em ambientes com poucos ou elevados recursos, aconselhando sobre padrões essenciais e ótimos; e (3) ser concisa, simplificada e fácil de usar. Existem três sprincipais diferenças com as guidelines ESC 2018: 1 - a mais relevante, esta guidelines tem uma abordagem mais conservadora (segura?) que defende que não se deve ir imediatamente de uma combinação dupla para a terapia tripla, mas sim fazer uso de uma etapa intermédia que leva o paciente de terapia de combinação dupla de dose baixa para dose dupla de alta. 2 - é dada muita atenção à necessidade dos médicos obterem as melhores informações possíveis sobre a adesão dos pacientes ao tratamento, dado o importante papel desempenhado pela baixa adesão na baixa taxa de control da pressão arterial 3 - por fim, novidade, na seção dedicada ao tratamento por mudanças de estilo de vida, propoem-se medidas redutoras de stress (meditação, ioga, etc), algo que habitualmente não é considerado. Referem ainda que a guideline foi desenvolvida sem qualquer apoio da indústria ou de outras fontes. Os autores declaram não ter conflitos de interesse apesar de receberem pagamentos por formação ou consultadoria. O documentos divide-se nos seguintes tópicos: Seção 1. Introdução Seção 2. Definição de Hipertensão Seção 3. Medição da pressão arterial e diagnóstico de hipertensão Seção 4. Testes de diagnóstico e clínicos Seção 5. Fatores de risco cardiovascular Seção 6. Lesões de órgãos mediadas por hipertensão Seção 7. Exacerbadores e indutores de hipertensão Seção 8. Tratamento da hipertensão 8.1 Modificação do estilo de vida 8.2 Tratamento Farmacológico 8.3 Adesão ao tratamento anti-hipertensivo Seção 9. Comorbilidades comuns e outras comorbilidades da hipertensão Seção 10. Circunstâncias específicas 10.1 Hipertensão Resistente 10.2 Hipertensão Secundária 10.3 Hipertensão na gravidez 10.4 Emergências Hipertensivas 10.5 Etnia, Raça e Hipertensão Seção 11. Recursos Seção 12. Visão geral da gestão da hipertensão

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Conclusões e relevância: Nesta análise multicoorte, vários perfis de estilo de vida saudável que incluem IMC abaixo de 25, não fumar e actividade física pareceram estar associados a ganhos em anos de vida sem doenças crónicas importantes.

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Será que na população de doentes com esclerose múltipla (subtipos surto-remissão ou secundária progressiva) o tratamento com ofatumumab leva a menos recidivas anuais que o teriflunomide? Reportam resultados de 2 ensaios clinicos aleatorizados e metodologicamente adequados que revelam que após um acompanhamento médio de 1,6 anos, as taxas de recidiva anual nos doentes que receberam ofatumumab foram significativamente inferiores que o grupo teriflunomida em ambos os ensaios. No entanto, no outcome mais clínico, a incapacidade confirmada, não houve diferença entre grupos na análise conjunta dos dois ensaios. Ambos os grupos relatam altas taxas de efeitos adversos (>80%), a maior parte ligeiros, a maior parte infecções. 9.1% reportaram efeitos adversos sérios no grupo ofatumumab e 7,9% no grupo controlo. O ensaio não permite concluir sobre a eficácia frente a outros tratamentos para a esclerose multipla. Para alguns doentes o facto de ser um fármaco subcutâneo autadministrado pode oferecer vantagens.

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Guideline do National Institute for Health and Care Excellence sobre abordagem clínica da Esclerose Múltipla. Elaboram recomendações que podemos encontrar na secção 1 do documento. Abaixo as recomendações que se consideram de implementação prioritária Diagnóstico de Esclerose Múltipla - Não diagnosticar a EM com base apenas nos achados de ressonância magnética. [1.1.5] - Encaminhar pessoas com suspeita de EM a uma consulta de neurologia. Fale directamente com o neurologista se você achar que uma pessoa precisa ser atendida com urgência. [1.1.6] - Apenas um neurologista consultor deve fazer o diagnóstico de EM com base em critérios atualizados e estabelecidos, como os critérios de McDonald, após: avaliar se os episódios são consistentes com um processo inflamatório; excluir diagnósticos alternativos; estabelecer que as lesões se desenvolveram em momentos diferentes e estão em diferentes localizações anatómicas para um diagnóstico de EM surto-remissão; estabelecer deterioração neurológica progressiva ao longo de 1 ano ou mais para um diagnóstico de EM progressiva primária. [1.1.7] Informação e suporte: O neurologista deve garantir que as pessoas com EM e, com seu consentimento, os seus familiares ou cuidadores, recebam informações orais e escritas no momento do diagnóstico. Isso deve incluir, mas não se limitar a, informações sobre: - o que é esclerose múltipla - tratamentos, incluindo terapias modificadoras da doença - gestão de sintomas - grupos de apoio, serviços locais, serviços sociais e instituições de caridade nacionais e como entrar em contato com eles - requisitos legais (capacidade de condução?) e direitos legais, incluindo assistência social, direitos trabalhistas e benefícios. [1.2.2] Ofereça à pessoa com EM uma consulta de acompanhamento presencial com um profissional de saúde com experiência em EM, a ser realizada dentro de 6 semanas após o diagnóstico. [1.2.4] Coordenação dos cuidados de saúde Cuidar de pessoas com EM através de uma abordagem multidisciplinar coordenada. Envolva profissionais que possam melhor atender às necessidades da pessoa com EM e que tenham experiência na gestão de EM, incluindo: - neurologistas consultores - Enfermeiras especializadas em EM - fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, especialistas em assistência social e continência - médico de família Gestão e reabilitação de sintomas de EM Considere programas de exercícios supervisionados envolvendo treinamento de resistência progressiva moderada e exercícios aeróbicos para tratar pessoas com EM que têm problemas de mobilidade e / ou fadiga. [1.5.11] Tratamento de recidiva aguda de EM com coritcoesteróides Ofereça tratamento para recidiva de EM com metilprednisolona oral 0,5 g ao dia por 5 dias. [1.7.7]

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Revisão narrativa que aborda a epidemiologia, a patologia, a genética, os critérios diagnósticos, as características clínicas, a terapêutica, a gestão clínica dos surtos e o futuro. A esclerose múltipla continua a ser uma condição clínica que impõe desafios e altamente incapacitante. O maior desafio remanescente para a esclerose múltipla é o desenvolvimento de tratamentos que incorporem neuroproteção e remielinização para tratar e, em última análise, prevenir as formas progressivas e incapacitantes da doença.

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Choosing Wisely é um programa que advoga o abandono de exames, tratamentos ou procedimentos desnecessários. Recomendamos a leitura das recomendações elaboradas pela Associação Americana de Neurologia e destacamos, relacionado com a Enxaqueca: 3 - Não use opióides ou tratamento com butalbital para enxaqueca, excetpo como último recurso.

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A enxaqueca é uma patologia neurológica com elevado impacto na qualidade de vida dos doentes, em particular na sua forma crónica. Além das cefaleias, cursa com outros sintomas, principalmente foto e fonofobia, alodinia, náuseas e vómitos. Nas formas ligeiras a utilização de analgésicos simples pode ser suficiente para resolver o quadro. No entanto, nas suas formas moderadas a graves, os triptanos são o tratamento de eleição. A via oral é a preferida dos utentes, contudo a via não oral pode ser mais eficaz em episódios de dor que rapidamente atinge o pico, ou em doentes com náuseas ou vómitos. A utilização de fármacos opióides ou compostos com butalbital não são recomendados neste quadro. A medicação de prevenção é particularmente útil para os doentes com enxaqueca crónica.

ArticleNeurology

A international Headache Society emite um documento no qual classifica os diferentes tipos de cefaleia. Divide o documento essencialmente em 3 partes: cefaleias primárias (sendo a enxaqueca uma delas); cefaleias secundárias e neuropatias ou outras dores faciais e da cabeça.

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No 4º episódio do Journal Club UpHill Evidentia convidámos o Mário Santos, cardiologista no Hospital Santo António no Porto e Medical Advisor da UpHill para nos falar sobre Insuficiência Cardíaca. Discutimos o impacto que a doença tem na saúde da população, a necessidade de novos fármacos, analisamos o estudo EMPEROR-reduced e discutimos quais os desafios que temos pela frente para melhorar os cuidados de saúde aos doentes com IC. Absolutamente a não perder.

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Episódio em que destacamos artigos relevantes para a prática clínica publicados em Agosto de 2020; siga o link do vídeo para aceder aos artigos referenciados

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Sabemos que os doentes devem fazer dupla antiagregação após um AVC isquémico mas não sabemos quanto tempo devem fazer. Para responder a esta pergunta analisamos uma meta-análise e convidamos o nosso perito em neurologia para nos ajudar a entender. Dicas de leitura crítica e uma pitada de humor sempre discutível.

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O diagnóstico de SGB deve basear-se nas características clínicas, distribuição de fraqueza, eletrofisiologia típica e características do LCR. Procedimentos diagnósticos dolorosos só devem ser repetidos se isso for necessário para um diagnóstico claro e indicação de tratamento. Imunoglobulina de alta dose ou plasmaferese é a modalidade de tratamento de primeira escolha suportadas por um nível de evidência moderado. No caso de ausência de respostas impõem-se decisões individuais, em função das características da evolução clínica. Programas de reabilitação serão necessários para todos os pacientes com incapacidade significativa.

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Síndrome de Guillain-Barré clássico (SGB) é uma neuropatia sensório-motora ascendente de início agudo, mas a doença pode-se apresentar de forma atípica ou como uma variante clínica. Resultados anormais em estudos eletrofisiológicos e uma combinação de um nível elevado de proteína e contagem de células normais no líquido cefalorraquidiano são características clássicas de SGB, mas os doentes com SGB podem ter resultados normais em ambos os testes, especialmente no início do curso da doença. A função respiratória deve ser vigiada em todos os doentes, pois pode ocorrer insuficiência respiratória sem sintomas de dispneia. A imunoglobulina intravenosa e a plasmaférese são igualmente eficazes no tratamento de SGB; nenhum outro tratamento provou ser eficaz. A eficácia da repetição do tratamento em doentes que mostraram resposta clínica insuficiente é incerta; no entanto, essa prática é comum em doentes que apresentam agravamento após uma resposta inicial ao tratamento. A melhora clínica geralmente é mais extensa no primeiro ano após o início da doença e pode continuar por > 5 anos.

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Protocolo de atuação perante um caso de agravamento de síndrome de Guillain-Barré em contexto de urgência

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Videocast destinado a profissionais de saúde. Análise crítica de artigos; dicas de leitura critica de diferentes tipos de artigos; discussão de como as conclusões dos artigos podem fundamentar melhores decisões com os nossos doentes. Neste primeiro episódio analisamos o estudo DAWN que analisa a realização de trombectomia mecânica em doentes com AVC isquémico com início de sintomas entre 6 e 24h.

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Será que em pessoas com fibrilhação auricular, o uso de ferramentas de decisão compartilhada na escolha de anticoagulação afeta a qualidade da tomada de decisão e a seleção de tratamento anticoagulante? Ensaio clínico aleatorizado de 922 pacientes com fibrilhação auricular e 151 médicos. O uso da ferramenta de consulta para decisão partilhada para decisão de anticoagulação resultou em várias melhorias de indicadores de qualidade de tomada de decisão compartilhada e satisfação do médico sem alterar as taxas de tratamento anticoagulante ou a duração do encontro. Estes resultados indicam que o uso de ferramentas para tomada de decisão partilhada na consulta contribui para a decisão de pacientes com fibrilhação auricular que consideram tratamento anticoagulante.

ArticleNeurology

Será que em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou com AIT de elevado risco, com sintomas há menos de 24 horas, a associação ticagrelor + aspirina durante 30 dias quando comparada com apenas aspirina, reduz novo evento cerebrovascular ou mortalidade? \n Em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou AIT de elevado risco a dupla antiagregação com ticagrelor+AAS foi superior a AAS isolada na prevenção de novo evento cerebrovascular mas à custa de mais eventos hemorrágicos graves. O ensaio clínico foi bem conduzido. A aplicação destes resultados deve considerar tanto o risco cardiovascular como o risco hemorrágico de cada doente. Devemos ainda considerar outras opções concretamente clopidogrel+AAS ou AAS isoladamente (pelo menos esta).

ArticleRheumatology

Haverá marcadores moleculares que permitam antecipar um agravamento de Artrite Reumatóide? \n Estudo exploratório que fornece prova células PRIME semelhante a fibroblastos aumentam no sangue imediatamente antes de um surto de artrite reumatóide e diminuem durante o mesmo, sugerindo que essas células podem deslocar-se para sinovial inflamada e, portanto, representam um precursor circulante de fibroblastos sinoviais inflamatórios.

ArticlePulmonary medicine

Qual o melhor tratamento farmacológico inicial em adultos fumadores? \n Guideline GRADE da American Thoracic Society que elabora sete recomendações (5 fortes e 2 condicionais, fundamentadas maioritariamente por RCT com boas classificações nas várias dimensões metodológicas) que são relativamente simples e de fácil implementação.

ArticleDermatology

Será o roflumilast eficaz no tratamento de psoríase em placas? \n Num ensaio clínico, creme de roflumilast, administrado uma vez ao dia nas áreas afetadas da psoríase, foi superior ao creme placebo, resolvendo as placas de psoríase de forma completa ou quase completa às 6 semanas.

ArticleEndocrinology

Qual a relação entre a ingesta de cereais integrais e o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2? \n Estudo de coorte que procura entender a relação entre o consumo de alimentos integrais e o risco de desenvolver diabetes. Encontram que maior consumo de alimentos integrais (cereais matinais, aveia, pão preto, arroz integral, farelo adicionado) se associa de forma significativamente a menor risco de diabetes tipo 2. São resultados que devem ser interpretados com o cuidado que estudos de coorte baseados em questionários e auto-reporte dos mesmos obrigam (viéses e confundimento difíceis de analisar) mas que vão no sentido das recomendações das guidelines actuais: mais alimentos integrais nas dietas.

ArticleRheumatology

Qual a efectividade dos diferentes medicamentos biológicos no tratamento da artite reumatóide? \n Revisão sistemática e network meat-análise que tenta avaliar a eficácia e segurança do tratamento com biológicos em pessoas com artrite reumatóide após falha do metotrexato. No global, verifica-se semelhança na eficácia e segurança entre os medicamentos biológicos em combinação com o metotrexato. Faltam comparações directas entre as diferentes opções bem como dados a longo prazo.

ArticleInternal medicine

Haverá correlação entre cuidados paliativos e melhor saúde em adultos com doença terminal não oncológica? \n Cuidados paliativos em adultos com doenças terminais não oncológicas (insuf. cardíaca, DPOC, DRC, cirrose, AVC ou fragilidade/demência) associam-se a menos episódios de urgência, menos admissões hospitalares e menos admissões em UCI, maior probabilidade de morte em casa ou casa de repouso em vez de no hospital. É razoável admitir que acesso a cuidados paliativos provoque maior qualidade de vida no final da mesma e as políticas de saúde devem promover maior desenvolvimento desta oferta.

ArticlePulmonary medicine

RETAPP (Randomized Trial of Amoxicillin Versus Placebo for [Fast Breathing] Pneumonia) foi um ECA realizado no Pakistão em crianças com pneumonia que compara amoxicilina 3 disa vs placebo. Descobriram que no terceiro dia, a incidência de falha do tratamento (resultado primário) foi maior no grupo placebo (4,9%) do que no grupo amoxicilina (2,6%) - uma diferença que estava acima da margem de não inferioridade de 1,75 pontos percentuais .O estudo suporta as actuais guidelines da OMS para tratamento de pneumonia mas permanece a dúvida da duração do tempo de tratamento. Apesar de se ter usado placebo, chama a atenção o baixo número de mortes, o que poderá indicar limitações no diagnóstico de pneumonia, sendo na realidade muitos dos casos incluídos infecções vírais. Estudo relevante que sublinha muitod o que não sabemos e das dificuldades que alguns países têm em proporcionar cuidados de saúde adequados Às suas crianças.

ArticlePublic health medicine

Estudo de coorte que tenta avaliar mortalidade e complicações pulmonares peri-operatórias em doentes com infecção com SARS-CoV-2. Surpreende o número tão elevado encontrado seja de mortalidade seja de complicações pulmonares. Convém sublinhar que se trata de um estudo observacional em que não temos um grupo de controlo e que, em contexto de pandemia, o estudo e posterior classificação de "complicação pulmonar" foi certamente feito de forma mais pronta e fácil que em contexto pré-pandémico.

ArticlePublic health medicine

Síndrome inflamatório multi-sistema em crianças e adolescentes nos EUA. A evidência sugere que os casos de MIS-C fazem parte de um espectro de doença relacionada ao Covid-19 com grave patologia imunomediada. Relatamos o surgimento de uma síndrome hiperinflamatória potencialmente fatal nos Estados Unidos que envolve danos a vários sistemas orgânicos em crianças e adolescentes predominantemente saudáveis durante a pandemia de Covid-19.

ArticlePulmonary medicine

Ensaio que tenta avaliar eficácia da terapia tripla que inclua budesonida em doentes com DPOC.ECA aleatorizado, dupla ocultação, multi-centro. Análise ITT. Bom equilíbrio nos grupos na baseline. Na DPOC a terapia tripla que inclui budesonida (160 ou 320μg), glicopirrolato e formoterol levou a uma taxa mais baixa de exacerbações moderadas ou severas que a terapia dupla (glicopirrolato-formoterol ou budesonida-formoterol). O reverso da moeda é que no grupo com terapia tripla verificou-se maior ocorrência de pneumonia.

ArticlePublic health medicine

Será que dexametasona 6 mg 1xdia até 10 dias vs cuidados habituais se relaciona com menor mortalidade aos 28 dias? \n Ensaio clínico aleatorizado que testa efeito da dexametasona na mortalidade a 28 dias em doentes hospitalizados por COVID19. Verificou-se um benefício associado à toma de dexametasona com redução da mortalidade aos 28 dias (21,6% vs 24,% - RR=0,83; IC95% (0,74 a 0,92) p<0,001 A análise de subgrupos revela maior benefício nos doentes ventilados que nos que necessitam de suporte respiratório com O2 e ausência de benefício nos que não necessitam de suporte respiratório. Há no entanto detalhes muito relevantes nessa análise com potenciais modificadores de efeito que sugerem que o timing de introdução dos corticóides e as características do doente podem ser fundamentais. Fica o convite a lerem a análise completa."

ArticleOther

Qual o papel da colaboração computador-humano, no diagnóstico do cancro de pele? \n A utilização de inteligência artificial de boa qualidade como suporte da decisão clínica melhorou a exatidão do diagnóstico face à decisão clínica baseada na avaliação médica ou na inteligência artificial em exclusivo. A melhor representação da inteligência artificial para a decisão colaborativa foi através de probabilidades multiclasses. Foram os profissionais com menos experiência e confiança no diagnóstico, os que mais beneficiaram desta colaboração. No entanto, se a inteligência artificial utilizada não for de boa qualidade, prejudica quer os clínicos menos experientes, quer os especialistas.

ResourcePublic health medicine

A UpHill, Hospital da Luz, Hospital de São Francisco Xavier e Hospital Curry Cabral partilham as suas abordagens protocolares na resposta ao diagnóstico e tratamento da COVID-19. Painel: - André Alexandre (Médico | Serviço de Medicina Interna e Medicina Intensiva Hospital da Luz Lisboa) - Moderação - Prof. Pedro Póvoa (Médico | Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Hospital de São Francisco Xavier) - Dr. André Casado (Médico | Serviço de Medicina Intensiva Hospital da Luz Lisboa) - Dra. Sofia Cardoso (Médico | Unidade de Cuidados Intensivos Hospital de Curry Cabral) - Dr. André Borges (Médico | Unidade de Cuidados Intensivos Hospital de Curry Cabral) Sub-temas: - Controvérsias no ajuste de terapêutica crónica (Ibuprofeno, IECAS/ARAII) - Controvérsias na terapêutica farmacológica (HCQ/Cloroquina, Azitromicina, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir, Tocilizumab, Anankira, Ivermectina) - Controvérsias na terapêutica de adjuvante (fluidoterapia, corticoterapia, antibioterapia, oseltamivir) - Controvérsias na terapêutica de suporte ventilatório (oxigenoterapia, VNI, HNFC, VMI, Prone, BNM, ECMO) Acede aqui ao algoritmo da UpHill: Discussão do Algoritmo de Diagnóstico e Tratamento inicial de um Doente com suspeita de COVID-19 --> https://uphillhealth.com/pathways/covid-19

ArticlePublic health medicine

Este estudo descreve as características clínicas de +5000 doentes hospitalizados por COVID-19 em Nova Iorque, EUA. Chama a atenção para a hipertensão arterial, obesidade e diabetes como principais comorbilidades destes doentes e a taxa de mortalidade em doentes ventilados nos cuidados intensivos.

ArticlePublic health medicine

É fundamental o reconhecimento e isolamento precoce de doentes com COVID-19. Das alterações imagiológicas mais frequentes em pneumonia por COVID-19, a destacar o padrão em vidro despolido e a consolidação. Ainda assim podem aparecer outras manifestações na TC no tórax que podem ser importantes quer no diagnóstico, quer no prognóstico da doença.

ResourceInternal medicine

ArticleInternal medicine

Estas guidelines baseada na metodologia GRADE, evidenciam a falta de evidência existente até à data, relativamente a várias propostas terapêuticas para a COVID-19. À excepção da recomendação contra a utilização de corticoterapia em doentes internados por pneumonia a COVID-19, ainda que com nível de certeza muito baixo, a IDSA admite a utilização das restantes terapêuticas em doentes internados e inclusivé corticoterapia em casos de ARDS, em contexto de ensaio clínico. A CMA adota uma postura mais conservadora, sugerindo contra a utilização de fármacos ainda sem evidência comprovada, à excepção da corticoterapia em contexto de ARDS, cuja recomendação é condicional a favor. Veja todas as recomendações no link para análise.

ArticleInternal medicine

Os Médicos de Família apresentam alto risco de contrair e disseminar a infeção por COVID-19, existindo necessidade de os testar e isolar, de forma a diminuir a disseminação na comunidade. É fulcral existirem medidas preventivas e EPIs adequadas, bem como orientações claras dos órgãos de saúde pública sobre como gerir doentes durante o surto de COVID-19.