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ArticleCardiology

Effect of Aerobic and Resistance Exercise on Cardiac Adipose Tissues - Secondary Analyses From a Randomized Clinical Trial

Este artigo é uma análise secundária de um ensaio clínico aleatorizado, onde 50 doentes com obesidade visceral foram aleatorizados e submetidos durante 12 semanas a uma de intervenções: 1 - Treino de resistência (endurance) supervisionado com exercícios intervalados de alta intensidade (3 vezes por semana durante 45 minutos) ; 2 - Treino de força (resistance) (3 vezes por semana durante 45 minutos); 3 - Nenhum exercício (grupo controlo); com o objetivo de perceber qual o efeito do treino de resistência e/ou de força durante 12 semanas na massa de tecido adiposo epicárdio e pericárdio de indivíduos sedentários e com obesidade abdominal. Os doentes aleatorizados para o grupo controlo apresentavam um estado basal ligeiramente pior que o dos outros grupos, nomeadamente com perímetro abdominal mais elevado, maior peso de tecido adiposo a nível cardíaco e pior perfil cardiometabólico. Apenas os investigadores estavam cegos para a intervenção instituída. Apenas 39 dos 50 doentes aleatorizados completaram o estudo, obtendo-se um follow-up de apenas 78%. Os dados foram analisados por protocolo (ainda que seja referido que foi realizada uma análise por intenção de tratar, a confirmar a robustez da anterior). O treino de resistência apresentou uma redução da massa adiposa epicárdica de 32% (IC 95%, 10%-53%) comparado com o controlo, mas sem efeito na redução da massa adiposa pericárdica. O treino de força reduziu em média 24% (IC 95%, 1%-46%) da massa adiposa epicárdica e 31% (IC 95%, 16%-47%) da massa pericárdica, quando comparado com o controlo. De notar que embora estatisticamente significativos, os intervalos de confiança são pouco estreitos, provavelmente em contexto de uma amostra pequena em estudo. Em suma, este estudo evidencia que principalmente o treino de força, mas também o de resistência poderão assumir um papel importante enquanto factor protector cardiovascular, diminuindo a acumulação de tecido adiposo cardíaco. Contudo, este estudo deve ser replicado com uma amostra maior para que os resultados possam traduzir conclusões mais robustas.

Christensen R.H., et aljuly 2019

ArticleCardiology

Optimal Exercise Programs for Patients With Peripheral Artery Disease - A Scientific Statement From the American Heart Association

Este artigo é uma Posição Científica da American Heart Association (AHA) que traduz a revisão da evidência atual, relativamente aos programas de exercício adequados a doentes com doença arterial periférica (DAP). O melhor tratamento da DAP sintomática deve focar-se na redução de eventos cardiovasculares e dos membros inferiores, além da melhoria sintomática e da Qualidade de Vida. Os programas de exercício para doentes com DAP devam ser individualizados em relação à duração, intensidade, frequência de exercício e relação esforço-repouso. As sessões de exercícios devem progredir até a meta de acumular 30 a 45 minutos de caminhada na passadeira por sessão, repetida 3 vezes por semana. O exercício deve ser realizado numa intensidade que provoque dor claudicante leve em 5 minutos e claudicação moderada a moderadamente grave em 10 minutos, seguida de repouso até que a dor claudicante desapareça (embora pareça igualmente haver benefício, mesmo que o exercício não provoque dor). Ainda que o exercício físico supervisionado em passadeira seja a intervenção baseada em exercício com mais e melhores resultados conhecidos, no desempenho e qualidade de vida dos doentes com DAP, esta pode ser uma intervenção onerosa e incomportável para o doente. Se esse for o caso, o exercício físico estruturado em casa pode ser uma alternativa razoável, melhorando preferencialmente a caminhada no solo, mais prática e semelhante ao habitual na caminhada na vida diária. Para melhorar os resultados, estes doentes devem ser incentivados a registar os seus objetivos e estabelecer um plano individualizado com acompanhamento clínico periódico. A investigação futura deve centrar-se na identificação de programas de exercícios ideais para estes doentes e delinear as vias biológicas pelas quais o exercício melhora o desempenho destes doentes. Dada a magnitude dos benefícios e relativa segurança do exercício para doentes com doença arterial periférica, devem ser movidos esforços no sentido de tornar o exercício acessível a todos estes doentes que têm capacidade para se exercitar.

Treat-Jacobson D., et al.january 2019

Bronquiolite Aguda

Curated byDavid Rodrigues

Acute bronchiolitis

october 2020

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Asma agudizada

Curated byDavid Rodrigues

Asthma

october 2020

1 Algorithm3 Articles

ArticlePulmonary medicine

Sublingual immunotherapy for asthma.

#Mensagem chave: Apesar dos vários estudos publicados nesta área, não é possível retirar conclusões clinicamente significativas sobre o efeito da Imunoterapia Sublingual nas exacerbações e qualidade de vida dos doentes com asma. A evidência disponível apresenta uma qualidade baixa e resultados tão imprecisos que variam desde o benefício importante até à possibilidade de dano. \n \n #População: Adultos ou crianças com asma tratados com Imunoterapia Sublingual comparada com placebo ou cuidados habituais em contexto de consulta externa. \n \n #Métodos:a Os autores escolheram como outcomes principais exacerbações graves com necessidade de ida ao SU ou internamento, qualidade de vida e efeitos adversos graves. Como outcomes secundários figuraram avaliações em escalas de sintomas de asma, exacerbações com necessidade de corticoterapia e dose de corticóides inalados. Revisão sistemática e meta-análise realizada seguindo os métodos habituais da Cochrane. \n \n #Resultados: Foram encontrados 66 estudos dos quais 31 recrutaram apenas crianças. Os autores alertam que reporte selectivo pode ter afectado seriamente os dados, uma vez que, 16 estudos não contribuíram com dados e outros 6 foram incluídos apenas na análise de eventos adversos. Houve também motivo para preocupação com os vieses de alocação, detecção, performance e atrito. Relativamente às exacerbações graves foi encontrado um OR de 0.35 (IC 95% 0.10 a 1.20; n = 108). Não foi possível analisar os dados de qualidade de vida nesta meta-análise. Não parece existir um aumento de efeitos adversos graves atribuíveis à Imunoterapia Sublingual. Existe um aumento de Efeitos Adversos (OR de 1.99, IC 95% de 1.49 a 2.67), ainda que ligeiros e transitórios. Os sintomas de asma e utilização de medicação foram medidos com escalas não validadas na maioria dos estudos, impossibilitando uma interpretação definitiva dos dados. Ainda assim, parece existir uma tendência para melhoria com utilização de SLIT. A imprecisão dos resultados, aliada ao risco de viés levou a que apenas os outcomes de efeitos adversos pontuassem acima de moderado na certeza de evidencia de acordo com metodologia GRADE. Os restantes outcomes foram classificados como baixa ou muito baixa.

Fortescue R, Kew KM, Leung MSTseptember 2020

ArticlePulmonary medicine

Effect of Vitamin D3 Supplementation on Severe Asthma Exacerbations in Children With Asthma and Low Vitamin D Levels - The VDKA Randomized Clinical Trial

#Mensagem Chave: A suplementação com vitamina D não melhorou as agudizações em crianças com asma persistente e níveis baixos de vitamina D. Estes resultados apontam para a não utilização da suplementação neste grupo. \n \n #População: Crianças com 6 a 16 anos e níveis séricos de vitamina D inferiores a 30 ng/mL recrutadas com asma de elevado risco de agudização. \n \n #Métodos: Ensaio clínico aleatorizado, duplamente ocultado. Participantes eram aleatorizados para suplementação com vitamina D3 4000 IU/d, ou placebo durante 48 semanas. Outcome principal – tempo até agudização Outcomes secundários – tempo até agudização por infecção viral; proporção de participantes com dose de corticóide reduzida; dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio. \n \n #Resultados: 192 participantes aleatorizados com idade media de 9.8 anos, 40% sexo feminino, 93.8% completaram o seguimento. A média de tempo até agudização no grupo Vitamina D3 foi de 240 dias e 253 no grupo placebo – diferença de médias -13.1 (IC 95%, de −42.6 a 16.4) revelando que não existiram diferenças entre os grupos. Também não foram detectadas diferenças nos restantes outcomes. Estes resultados levaram a que o ensaio tenha sido terminado precocemente por futilidade.

Forno E, Bacharier LB, Phipatanakul W, et al.august 2020

ArticlePulmonary medicine

Self-management interventions to reduce healthcare Self-management interventions to reduce healthcare use and improve quality of life among patients with asthma: systematic review and network meta- use and improve quality of life among patients with asthma: systematic review and network meta-analysis.

#Introdução: Estudos prévios demonstram que a transmissão de informação isolada é ineficaz a melhorar os o controlo de doentes com asma. O estudo PRISM (Practical systematic Review of Self-Management Support for asthma), que envolveu 27 revisões sistemáticas, conclui que modelos de seguimento de Autogestão dos doentes com asma estão associados uma redução de internamentos e melhoria de qualidade de vida. No entanto, não clarifica qual destes modelos é o mais adequado. #Pergunta de investigação: Nos doentes com asma (> 5 anos), qual o modelo de autogestão mais eficaz na melhoraria da qualidade de vida e na redução da utilização dos serviços de saúde? Esta revisão sistemática e meta-análise em rede procurou responder a esta questão através de estudos que comparassem cuidados habituais e intervenções educacionais com: - Gestão de caso multidisciplinar – Apoio presencial com equipa multidisciplinar + plano escrito - Autogestão com Apoio Regular – Consultas presenciais regulares (> 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. - Autogestão com apoio mínimo - Consultas presenciais limitadas (< 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. -Automonitorização – Realizada pelo doente regularmente através de registo de sintomas ou pico expiratório débito expiratório máximo instantâneo #Métodos: Os estudos foram seleccionados através de uma pesquisa alargada, seguida da avaliação do risco de viés e extracção de dados por dois investigadores em separado. O resultado principal foi definido como a utilização de serviços de saúde (urgência hospitalar ou internamento) ou qualidade de vida. Foram seleccionados 105 ensaios clínicos aleatorizado (60 em adultos e 45 em crianças/adolescentes) com um total de 27 767 participantes (16 080 adultos / 11687 crianças e adolescentes). A duração mediana de seguimento foi de 8 meses. \n \n #Resultados: Gestão de caso multidisciplinar e Autogestão com Apoio Regular foram os modelos que tiveram impacto a utilização dos serviços de saúde com uma diferença de médias padronizadas de -0.18 (IC 95% de -0.32 a -0.05) e –0.30 (IC 95% de −0.46 a −0.15), respectivamente. Apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou melhoria de qualidade de vida estaticamente significativa com diferença de médias padronizadas de 0.54 (IC 95% de 0.11 a 0.96). No subgrupo de doentes em idade pediátrica, apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou uma melhoria significativa de qualidade de vida e utilização dos serviços de saúde. Foi no subgrupo de doentes com sintomas mais intensos que a Autogestão com Apoio Regular e a Gestão de caso multidisciplinar demonstrou maiores benefícios. \n \n #Conclusão: Este estudo demonstra que a Autogestão com Apoio Regular reduz utilização dos serviços de saúde melhorando qualidade de vida nos vários subgrupos de doentes com asma. Os serviços de saúde deverão ter em conta estes resultados e ponderar implementá-los na prática clínica, dando preferência aos doentes com maior carga sintomática e mais necessidades de cuidados hospitalares.

Hodkinson A, Bower P, Grigoroglou C, et al.august 2020

Pneumonia

Curated byDavid Rodrigues

Pneumonia, unspecified organism

october 2020

2 Algorithms3 Articles2 Resources

ResourcePulmonary medicine

Programa Nacional de Vacinação 2020

O Programa Nacional de Vacinação passa a incluir, no esquema vacinal recomendado: - O alargamento a todas as crianças, aos 2, 4 e 12 meses de idade, da vacinação contra doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B (vacina MenB). - O alargamento ao sexo masculino, aos 10 anos de idade, da vacinação contra infeções por vírus do Papiloma humano (vacina HPV), incluindo os genótipos causadores de condilomas ano-genitais. A presente Norma, que inclui a monografia anexa “Programa Nacional de Vacinação 2020”, estabelece os aspetos essenciais necessários à aplicação do Programa Nacional de Vacinação atualizado pelo referido Despacho, bem como outras atualizações, baseadas nos contributos recebidos dos profissionais que o aplicam e de especialistas da Comissão Técnica de Vacinação. A vacinação, de acordo com os novos esquemas vacinais recomendados nesta Norma, entra em vigor no dia 1 de outubro de 2020. A vacina contra rotavírus será administrada a grupos de risco a partir de dezembro de 2020, sendo a presente norma atualizada nessa data. O Modelo de Governação do PNV é regulamentado pela Portaria n.º 248/2017 de 4 de agosto, publicada no Diário da República, 1.ª série n.º 150 de 4 de agosto de 2017, segundo o qual a DGS partilha a sua coordenação com um conjunto de serviços com diferentes competências, os quais contribuem para a implementação das estratégias vacinais.

Evidentia Médica

september 2020

ArticlePulmonary medicine

Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America

A American Thoracic Society (ATS) e a infectious Disease Society of America (IDSA) através de um painel multidisciplinar conduziu revisões sistemáticas pragmáticas da literatura relevante e aplicaram metodologia GRADE para Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação para recomendações clínicas. Elaboraram recomendações baseados em 16 perguntas. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter coloração de Gram e cultura de escarro rotineiramente em adultos com PAC tratada em ambiente ambulatorial (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções respiratórias em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (ver Tabela 1), especialmente se estiverem intubados (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou 2. a. Em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambulatorio (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa). Sugerimos não obter rotineiramente hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de hemoculturas de pré-tratamento em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); ou 2 a. em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 3: Em adultos com PAC, o teste do antígeno urinário de Legionella e pneumococo deve ser realizado no momento do diagnóstico? Sugerimos não testar rotineiramente antígeno pneumocócico na urina de adultos com PAC (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência), exceto em adultos com PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Sugerimos não testar rotineiramente o antígeno de Legionella na urina em adultos com PAC (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), exceto: 1. nos casos indicados por fatores epidemiológicos, como associação com surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade); ou 2. em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Sugerimos testar o antígeno urinário de Legionella e colher secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella em meio seletivo ou teste de amplificação do ácido nucleico de Legionella em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Quando em época de gripe, recomendamos o teste para influenza com um ensaio molecular rápido de influenza (ou seja, teste de amplificação de ácido nucleico de influenza), que é preferível a um teste rápido de diagnóstico de influenza (isto é, teste de antígeno) (forte recomendação, moderado qualidade da evidência). Pergunta 5: Em adultos com PAC, a procalcitonina sérica mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usado para suspender o início do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a antibioticoterapia empírica seja iniciada em adultos com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 6: Uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar o local de tratamento em pacientes internados versus ambulatórios para adultos com PAC? Além do critério clínico, recomendamos que os médicos usem uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (ferramenta baseada em confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade ≥65) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), para determinar a necessidade de hospitalização em adultos com diagnóstico de PAC. Questão 7: Deve uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho ser usada para determinar pacientes médicos gerais em comparação com níveis mais altos de intensidade de tratamento em pacientes internados (UTI, Step-Down ou Unidade de telemetria) para adultos com PAC? Recomendamos admissão direta numa UCI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (forte recomendação, evidência de baixa qualidade). Para pacientes que não requerem vasopressores ou suporte de ventilador mecânico, sugerimos o uso dos critérios de menor gravidade IDSA / ATS 2007 junto com o critério clínico para orientar a necessidade de níveis mais altos de intensidade de tratamento (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 8: Em ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? 1. Para adultos saudáveis ​​sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos: • amoxicilina 1 g três vezes ao dia (forte recomendação, qualidade moderada de evidência), ou • doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), ou • um macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, depois 250 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou claritromicina de liberação prolongada 1.000 mg por dia) apenas em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). 2. Para pacientes ambulatoriais adultos com comorbidades, como doença crónica cardíaca, pulmonar, hepática ou renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia que recomendamos (sem ordem particular de preferência): - Terapia combinada: ∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg três vezes ao dia, ou amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou 2.000 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou uma cefalosporina (cefpodoxima 200 mg duas vezes ao dia ou cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia) ; E ∘ macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, em seguida 250 mg por dia, claritromicina [500 mg duas vezes ao dia ou liberação estendida 1.000 mg uma vez ao dia]) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência para terapia combinada), ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (condicional recomendação, evidência de baixa qualidade para terapia combinada); OU - Monoterapia: ∘ fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia ou gemifloxacina 320 mg por dia) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 9: No internamento, quais regimes de antibióticos são recomendados para o tratamento empírico de PAC em adultos sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? Em pacientes adultos internados com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa, recomendamos os seguintes regimes de tratamento empírico (sem ordem de preferência): • terapia de combinação com um β-lactamico (ampicilina + sulbactam 1,5–3 g a cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g a cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g por dia ou ceftarolina 600 mg a cada 12 horas) e um macrolídeo (azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência), ou • monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Pergunta 10: No internamento, os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC? Sugerimos não adicionar cobertura anaeróbia rotineiramente para suspeita de pneumonia por aspiração, a menos que haja suspeita de abscesso pulmonar ou empiema (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Pergunta 11: No internamento, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC? Recomendamos abandonar o uso da categorização anterior de pneumonia associada à saúde (HCAP) para orientar a seleção de cobertura de antibióticos estendida em adultos com PAC (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 12: No internamento, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides? Recomendamos não usar corticosteroides rotineiramente em adultos com PAC não grave (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC grave (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com pneumonia por influenza grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Endossamos as recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o uso de corticosteroides em pacientes com PAC e choque séptico refratário. Pergunta 13: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral? Recomendamos que o tratamento anti-influenza, como oseltamivir, seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em regime de internamento, independente da duração da doença antes do diagnóstico (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Sugerimos que o tratamento anti-influenza seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em ambulatório, independente da duração da doença antes do diagnóstico (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 14: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana? Recomendamos que o tratamento antibacteriano padrão seja inicialmente prescrito para adultos com evidências clínicas e radiográficas de PAC com teste positivo para influenza em pacientes internados e ambulatoriais (recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Questão 15: Em pacientes ambulatoriais e internados adultos com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a duração da terapia antibiótica seja guiada por uma medida validada de estabilidade clínica (resolução de anormalidades dos sinais vitais [frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigénio e temperatura], capacidade de comer mantida), e a antibioticoterapia deve ser continuada até que o paciente atinja estabilidade e por não menos do que 5 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Questão 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter um exame de imagem do tórax para acompanhamento? Em adultos com PAC cujos sintomas foram resolvidos em 5 a 7 dias, sugerimos não obter exames de imagem torácicos de rotina (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade)

Metlay J., et al.september 2019

Fibrilhação Auricular

Curated byDavid Rodrigues

Unspecified atrial fibrillation

september 2020

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ArticleCardiology

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Recomendações para diagnóstico de FA O ECG é necessário para estabelecer o diagnóstico de FA. Um registro de ECG padrão de 12 derivações ou um traçado de ECG de derivação única de> _30 s mostrando ritmo cardíaco sem ondas P repetitivas discerníveis e intervalos RR irregulares (quando a condução atrioventricular não está prejudicada) é diagnóstico de FA clínica - I Recomendações para caracterização estruturada de FA A caracterização estruturada da FA, que inclui avaliação clínica do risco de AVC, sintomatologia, carga da FA e avaliação do substrato, deve ser considerada em todos os pacientes com FA, para agilizar a avaliação dos pacientes com FA em diferentes níveis de cuidados de saúde, informar a decisão de tratamento fazer e facilitar a gestão ideal de pacientes com FA. - IIa Recomendações de rastreio para detectar FA Ao rastrear para FA, é recomendado que: • Os indivíduos submetidos ao rastreio sejam informados sobre a importância e as implicações do tratamento da detecção de FA. • Exista uma plataforma de referência estruturada e organizada para casos de rastreio positiva para posterior avaliação clínica conduzida por médicos para confirmar o diagnóstico e oferecer gestão da FA confirmada. • O diagnóstico definitivo de FA em casos de rastreio positiva é estabelecido apenas depois que o médico analisa a tira de ritmo de ECG de derivação única de ≥ 30s ou ECG de 12 derivações e confirma que mostra FA. - I Recomendações sobre gestão integrada de AF É recomendado medir resultados reportados pelos doentes de forma rotineira para medir o sucesso do tratamento e melhorar o atendimento ao paciente.- I Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA Para uma avaliação formal de risco de sangramento baseada em pontuação de risco, a pontuação HAS-BLED deve ser considerada para ajudar a abordar fatores de risco de hemorragia modificáveis ​​e para identificar pacientes com alto risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED ≥ 3) para início e mais revisão clínica frequente e acompanhamento. - IIa É recomendada a reavaliação do risco de AVC e hemorragia em intervalos periódicos para informar as decisões de tratamento (por exemplo, início de ACO em pacientes que já não apresentam baixo risco de AVC) e abordar fatores de risco de hemorragia potencialmente modificáveis. I Em pacientes com FA inicialmente com baixo risco de AVC, a primeira reavaliação do risco de AVC deve ser feita 4 a 6 meses após a avaliação do índice. - IIa O risco estimado de hemorragia, na ausência de contra-indicações absolutas para ACO, não deve, por si só, orientar as decisões de tratamento para o uso de ACO para prevenção de AVC. - III O padrão clínico de FA (ou seja, primeiro detectado, paroxístico, persistente, persistente de longa data, permanente) não deve condicionar a indicação de tromboprofilaxia. - III Recomendações para intervenções no estilo de vida e gestão de fatores de risco e doenças concomitantes na FA A identificação e o manejo dos fatores de risco e doenças concomitantes são recomendados como parte integrante do tratamento em pacientes com FA. - I A modificação do estilo de vida pouco saudável e a terapia direcionada de condições intercorrentes são recomendadas para reduzir a incidência de FA e a gravidade dos sintomas. - I O rastreio oportunístico para FA é recomendado em pacientes hipertensos. - I O rastreio oportunista para FA deve ser considerado em pacientes com SAOS. - IIa

Hindricks G., et al.august 2020

ArticleCardiology

Smartwatch Performance for the Detection and Quantification of Atrial Fibrillation

Vários aparelhos têm sido usados para rastreio e diagnóstico de FA mas seja por serem invasivos, seja por limitações de bateria ou registo, nenhum até à data demonstrou ser uma mais valia. Os investigadores usaram um acessório de smartwatch aprovado pela Food and Drug Administration que permite ao paciente registar uma tira de ritmo de derivação I de 30 segundos. Juntamente com uma app que fornece avaliação contínua da frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e atividade junto com a adjudicação automática do ritmo, o dispositivo em estudo tem a capacidade de funcionar como um monitor de FA contínuo e com capacidade de notificação do paciente em tempo real que também fornece dados sobre a duração da FA. Este aparelho foi avaliado no contexto de cardioversão elétrica, mas nenhum estudo anterior avaliou o dispositivo em uma população de ambulatório com histórico de FA, nem comparou sua precisão com um implante de monitorização cardíaca para detecção de episódios de FA e duração dos mesmos. Este estudo usou 2 bases de dados: (1) uma base de dados de treino que captava dados anonimizados de frequência cardíaca contínua, atividade e dados de ECG de 7.500 usuários do AliveCor para treinar o algoritmo do smartwatch com detecção de FA (AFSW) e (2) uma coorte de validação de 26 pacientes de um único centro (Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL) inscritos entre maio de 2017 e setembro de 2017 com ICMs previamente implantados e uma história de FA paroxística. Foram analisadas 31 348,9 horas (média (DP), 11,3 (4,4) horas / dia) de registros simultâneos de AFSW e ICM em 24 pacientes. O ICM detectou 82 episódios de FA ≥1 hora durante o uso do AFSW, com duração total de 1.127,1 horas. Destes, a rede neural SmartRhythm 2.0 detectou 80 episódios (sensibilidade do episódio, 97,5%) com uma duração total de 1101,1 horas (sensibilidade à duração, 97,7%). Três dos 18 indivíduos com FA ≥ 1 hora tiveram FA apenas quando o relógio não estava sendo usado (sensibilidade do paciente, 83,3%; ou 100% durante o tempo de uso). O valor preditivo positivo para episódios de FA foi de 39,9%. Comentário: apesar das óbvias vantagens que estes aparelhos podem oferecer pela facilidade de uso, conveniência e potencial utilidade clínica a realidade é que se gerou um hype injustificado à volta deste e estudos semelhantes pois o estudo não consegue apresentar valores de especificidade, VPN e no final acuidade diagnóstica. No fundo, ficamos sem saber o verdadeiro valor diagnóstico. Apesar disso, não ficam dúvidas que o grande potencial comercial vai promover cada vez melhores aparelhos que por sua vez vão continuar a produzir nova, e esperemos que melhor, evidência. As guidelines FA da ESC 2020 já fazem eco disso mesmo.

Wasserlauf J., et al.may 2019

Insuficiência Cardíaca

Curated byDavid Rodrigues

Heart failure

september 2020

3 Articles1 Resource

ArticleCardiology

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. \n \n Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). \n \n Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). \n \n Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

Packer M., et alaugust 2020

ArticleCardiology

Exercise-based cardiac rehabilitation for heart failure

A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. \n \n Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. \n \n Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. \n \n Critério de seleção: \n \n Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. \n \n Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. \n \n Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. \n \n A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). \n \n Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. \n \n Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

Long L., et al.january 2019

Angina Estável

Curated byDavid Rodrigues

Chronic ischemic heart disease

september 2020

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Hipertensão Arterial

Curated byDavid Rodrigues

Essential (primary) hypertension

august 2020

2 Algorithms4 Articles

ArticleCardiology

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

Guidelines da International Society of Hyoertension que têm elevado teor prático e que pretendem ser um consenso à volta do cada vez mais relevante tema da Hipertensão arterial. Com metodologia baseada em consenso de peritos refere ter como propósito (1) ser usada globalmente; (2) ser adequada para aplicação em ambientes com poucos ou elevados recursos, aconselhando sobre padrões essenciais e ótimos; e (3) ser concisa, simplificada e fácil de usar. Existem três sprincipais diferenças com as guidelines ESC 2018: 1 - a mais relevante, esta guidelines tem uma abordagem mais conservadora (segura?) que defende que não se deve ir imediatamente de uma combinação dupla para a terapia tripla, mas sim fazer uso de uma etapa intermédia que leva o paciente de terapia de combinação dupla de dose baixa para dose dupla de alta. 2 - é dada muita atenção à necessidade dos médicos obterem as melhores informações possíveis sobre a adesão dos pacientes ao tratamento, dado o importante papel desempenhado pela baixa adesão na baixa taxa de control da pressão arterial 3 - por fim, novidade, na seção dedicada ao tratamento por mudanças de estilo de vida, propoem-se medidas redutoras de stress (meditação, ioga, etc), algo que habitualmente não é considerado. Referem ainda que a guideline foi desenvolvida sem qualquer apoio da indústria ou de outras fontes. Os autores declaram não ter conflitos de interesse apesar de receberem pagamentos por formação ou consultadoria. O documentos divide-se nos seguintes tópicos: Seção 1. Introdução Seção 2. Definição de Hipertensão Seção 3. Medição da pressão arterial e diagnóstico de hipertensão Seção 4. Testes de diagnóstico e clínicos Seção 5. Fatores de risco cardiovascular Seção 6. Lesões de órgãos mediadas por hipertensão Seção 7. Exacerbadores e indutores de hipertensão Seção 8. Tratamento da hipertensão 8.1 Modificação do estilo de vida 8.2 Tratamento Farmacológico 8.3 Adesão ao tratamento anti-hipertensivo Seção 9. Comorbilidades comuns e outras comorbilidades da hipertensão Seção 10. Circunstâncias específicas 10.1 Hipertensão Resistente 10.2 Hipertensão Secundária 10.3 Hipertensão na gravidez 10.4 Emergências Hipertensivas 10.5 Etnia, Raça e Hipertensão Seção 11. Recursos Seção 12. Visão geral da gestão da hipertensão

Unger T., et al.may 2020

Esclerose Múltipla - como lidar com um surto

Curated byDavid Rodrigues

Multiple sclerosis

august 2020

1 Algorithm2 Articles1 Resource

ResourceNeurology

Multiple sclerosis in adults: management

Guideline do National Institute for Health and Care Excellence sobre abordagem clínica da Esclerose Múltipla. Elaboram recomendações que podemos encontrar na secção 1 do documento. Abaixo as recomendações que se consideram de implementação prioritária Diagnóstico de Esclerose Múltipla - Não diagnosticar a EM com base apenas nos achados de ressonância magnética. [1.1.5] - Encaminhar pessoas com suspeita de EM a uma consulta de neurologia. Fale directamente com o neurologista se você achar que uma pessoa precisa ser atendida com urgência. [1.1.6] - Apenas um neurologista consultor deve fazer o diagnóstico de EM com base em critérios atualizados e estabelecidos, como os critérios de McDonald, após: avaliar se os episódios são consistentes com um processo inflamatório; excluir diagnósticos alternativos; estabelecer que as lesões se desenvolveram em momentos diferentes e estão em diferentes localizações anatómicas para um diagnóstico de EM surto-remissão; estabelecer deterioração neurológica progressiva ao longo de 1 ano ou mais para um diagnóstico de EM progressiva primária. [1.1.7] Informação e suporte: O neurologista deve garantir que as pessoas com EM e, com seu consentimento, os seus familiares ou cuidadores, recebam informações orais e escritas no momento do diagnóstico. Isso deve incluir, mas não se limitar a, informações sobre: - o que é esclerose múltipla - tratamentos, incluindo terapias modificadoras da doença - gestão de sintomas - grupos de apoio, serviços locais, serviços sociais e instituições de caridade nacionais e como entrar em contato com eles - requisitos legais (capacidade de condução?) e direitos legais, incluindo assistência social, direitos trabalhistas e benefícios. [1.2.2] Ofereça à pessoa com EM uma consulta de acompanhamento presencial com um profissional de saúde com experiência em EM, a ser realizada dentro de 6 semanas após o diagnóstico. [1.2.4] Coordenação dos cuidados de saúde Cuidar de pessoas com EM através de uma abordagem multidisciplinar coordenada. Envolva profissionais que possam melhor atender às necessidades da pessoa com EM e que tenham experiência na gestão de EM, incluindo: - neurologistas consultores - Enfermeiras especializadas em EM - fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, especialistas em assistência social e continência - médico de família Gestão e reabilitação de sintomas de EM Considere programas de exercícios supervisionados envolvendo treinamento de resistência progressiva moderada e exercícios aeróbicos para tratar pessoas com EM que têm problemas de mobilidade e / ou fadiga. [1.5.11] Tratamento de recidiva aguda de EM com coritcoesteróides Ofereça tratamento para recidiva de EM com metilprednisolona oral 0,5 g ao dia por 5 dias. [1.7.7]

Evidentia Médica

november 2019

Coleção Enxaqueca

Curated byDavid Rodrigues

Migraine

august 2020

1 Algorithm3 Articles

Coleção Guillain-Barré

Curated byDavid Rodrigues

Guillain-Barre syndrome

july 2020

1 Algorithm2 Articles

Diagnóstico e abordagem ao AVC

Curated byDavid Rodrigues

Cerebrovascular disease, unspecified

july 2020

2 Algorithms6 Articles1 Resource

PRIME time na artrite reumatóide, psoríase e DPOC

Curated byDavid Rodrigues

Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified, Psoriasis

july 2020

4 Articles

Paliativos, cereais e diabetes e exames rotina

Curated byDavid Rodrigues

Other specified intestinal infections

july 2020

4 Articles

Telemedicina, DPOC, amoxicilina e a pandemia

Curated byDavid Rodrigues

Coronavirus infection, unspecified

july 2020

4 Articles

Nova era, RECOVERY e mais além do COVID19

Curated byDavid Rodrigues

Coronavirus infection, unspecified

june 2020

7 Articles

Abordagem geral COVID-19 - Enfermaria (Nível 2)

Curated byDavid Rodrigues

Coronavirus infection, unspecified

may 2020

1 Algorithm5 Articles1 Resource

Abordagem geral COVID-19 - Ambulatório (Nível 1)

Curated byDavid Rodrigues

Coronavirus infection, unspecified

april 2020

5 Articles1 Resource