ArticleGastroenterology

Mensagem-chave Guideline sobre o diagnóstico e tratamento hospitalar da hemorragia digestiva baixa. A guideline foi construída com base numa metodologia correta e suportada pela melhor evidência científica. As recomendações emitidas sugerem estratificar o doente primeiramente em instável ou estável e de seguida na avaliação do risco verificar se se trata de uma hemorragia major ou minor, tranquilizando à partida os doentes estáveis com hemorragia minor que poderão dar continuidade ao seu diagnóstico e tratamento urgente em regime de ambulatório.

AlgorithmGastroenterology

Creator: Clara Jasmins. Editor: David Rodrigues.

ArticleGastroenterology

As principais recomendações são: 1. Sugerimos que pacientes com dispepsia com 60 anos ou mais façam uma endoscopia para descartar neoplasia gastrointestinal alta. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 2. Não sugerimos endoscopia para investigar características de alarme em pacientes com dispepsia com menos de 60 anos para excluir neoplasia digestiva alta. Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada. 3. Recomendamos que os pacientes com dispepsia com menos de 60 anos façam um teste não invasivo para H. pylori e terapia para infecção por H. pylori, se positivo. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 4. Recomendamos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos de idade recebam terapia empírica com IBP se forem negativos para H. pylori ou se permanecerem sintomáticos após a terapia de erradicação do H. pylori. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 5. Nós sugerimos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos que não respondem ao PPI ou terapia de erradicação do H. pylori devem receber terapia procinética. Recomendação condicional evidência de qualidade muito baixa. 6. Nós sugerimos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos que não respondem ao PPI ou terapia de erradicação do H. pylori devem receber terapia com TCA. Evidência de baixa qualidade de recomendação condicional. 7. Recomendamos que pacientes com Dispepsia Funcional que são positivos para H. pylori devam ser prescritos terapia para tratar a infecção. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 8. Recomendamos que os pacientes com Dispepsia Funcional que são H. pylori negativos ou que permanecem sintomáticos, apesar da erradicação da infecção, sejam tratados com terapia com IBP. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada. 9. Recomendamos que os pacientes com Dispepsia Funcional que não respondem ao PPI ou à terapia de erradicação do H. pylori (se apropriado) devam receber terapia com TCA. Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada. 10. Sugerimos que os pacientes com Dispepsia Funcional que não respondem ao IBP, terapia de erradicação do H. pylori ou terapia com antidepressivo tricíclico devem receber terapia procinética. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 11. Sugerimos que os pacientes com DF que não respondem à terapia medicamentosa devem receber terapias psicológicas. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 12. Não recomendamos o uso rotineiro de medicamentos complementares e alternativos para Dispepsia Funcional. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 13. Não recomendamos estudos de motilidade de rotina para pacientes com Dispepsia Funcional. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 14. Sugerimos estudos de motilidade para pacientes selecionados com Dispepsia Funcional, onde gastroparesia é fortemente suspeitada. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa.

AlgorithmGastroenterology

Diagnóstico e tratamento do doente com dispepsia. Creator: Andreia Silva e Sousa. Editor: David Rodrigues.

ArticlePublic health medicine

A abordagem local, multidisciplinar (MGF, Saúde Pública, enfermagem, protecção civil, serviços municipais e articulação com hospital), prontamente reactiva a surtos de COVID-19 conseguiu resultados absolutamente exemplares: "considerando o grupo etário entre os 80 e os 89 anos, a taxa de letalidade foi de 3,1%, e acima dos 90 anos de 2,3%, valores muito abaixo dos descritos em Espanha5 que apresentaram taxas de letalidade de 21,2% e 22,2% respectivamente.". Conclui-se que rapidez de aborda- gem e testagem, cooperação multidisciplinar e acompanhamento clínico adequado foram e são chave na resposta a esta realidade.

ArticlePublic health medicine

A maioria das pessoas infectadas com SARS-CoV-2 são assintomáticas ou podem ser tratadas em ambulatório, mas um subconjunto menor requer hospitalização. Esses pacientes geralmente têm altos títulos virais, levando à hipótese que a redução da carga viral pode levar a uma menor probabilidade de COVID-19 grave. REGN-COV2 é um cocktail de anticorpos IgG1 humanos neutralizantes não concorrentes (casirivimab e imdevimab) que têm como alvo a proteína spike SARS-CoV-2. Experimentação animal revelou que esta fórmula demonstrou reduzir drasticamente a replicação viral quando administrada profilaticamente e acelerou a eliminação viral quando administrada terapeuticamente. Na fase 1-2 deste estudo em andamento envolvendo adultos com COVID-19 leve, foi descoberto que aqueles que receberam REGN-COV2 tiveram uma diminuição significativamente maior na carga viral em comparação com aqueles que receberam placebo. Este efeito foi rápido, com a maior redução a ocorrer em 2 dias, e foi mais pronunciado em pacientes que eram negativos para anticorpos no início do estudo, o que sugere que este tratamento pode ser mais eficaz naqueles cujos sistemas imunológicos ainda não foram ativados. Os pacientes que receberam REGN-COV2 também tiveram menos consultas médicas relacionadas com COVID-19 em comparação com os do grupo de placebo. Os eventos adversos graves foram pouco frequentes em ambos os grupos, e a farmacocinética foi linear e proporcional à dose, sem evidência de desenvolvimento de anticorpos antidrogas. É importante ressaltar que a meia-vida dos anticorpos foi maior do que o esperado, sugerindo que o tratamento com REGN-COV2 pode conferir algum grau de imunidade passiva de longo prazo.

ArticlePublic health medicine

O intervalo médio desde a injecção da vacina até o início dos sintomas foi de 13 minutos (variação de 2-150 minutos); 15 pacientes (71%) tiveram início em 15 minutos; 18 (86%) tiveram início em 30 minutos. Os sinais e sintomas mais comuns foram urticária, angioedema, erupção cutânea e sensação de garganta fechada. Dezessete (81%) de 21 pacientes com anafilaxia tinham uma história documentada de alergias ou reações alérgicas, nomeadamente a medicamentos ou produtos médicos, alimentos e picadas de insetos; (33%) tiveram um episódio de anafilaxia no passado, incluindo um após receber a vacina antirrábica e outro após a vacina contra influenza A (H1N1). Durante o mesmo período, o VAERS identificou 83 casos de reações alérgicas não anafilaxia após a injecção da vacina Pfizer-BioNTech COVID-19. Os sintomas comumente relatados em reações alérgicas de não anafilaxia incluíram prurido, erupção cutânea, sensação de coceira e irritação na garganta e sintomas respiratórios leves.

ArticleDermatology

Guideline de consenso da European Academy of Dermatology and Venereology, sobre dermatite/eczema atópico que reflete a atualização das normas europeias de 2012 relativamente a este tema. A sua atualização baseou-se em consensos de peritos. Não foi feita nenhuma revisão sistemática para o efeito. Os autores focaram-se essencialmente nas formas de tratamento e prevenção de crises agudas, nomeadamente no que toca à utilização de emolientes e anti-sépticos, evicção de alergénios, alimentação, utilização de corticóides e inibidores da calcineurina tópicos e terapêutica sistémica. São ainda abordadas as recomendações relativamente a terapêuticas complementares e alternativas, intervenções psicológicas e educação do doente.

AlgorithmDermatology

Abordagem clínica da dermatite atópica. Creator: Tiago Rama. Reviewer: André Cerejeira. Editor: David Rodrigues.

ArticleDermatology

Guideline da American Academy of Dermatology que elabora recomendações desde a classificação até tratamento tópico e sistémico da doença. As recomendações resultam de uma revisão abrangente da literatura médica obtida através de revisões sistemáticas da literatura para responder a perguntas concretas sobre o diagnóstico e tratamento do acne.

AlgorithmDermatology

Algoritmo de abordagem da acne vulgar Creator: Nuno Gomes. Reviewer: André Cerejeira. Editor: David Rodrigues.

ArticleRheumatology

Guideline da American College of Physicians relativa à abordagem da lombalgia aguda, sub-aguda e crónica. Usaram metodologia robusta para elaborar as recomendações (GRADE), comparam as diferentes abordagem farmacológicas e não farmacológicas e elaboram 3 recomendações. Fazem ainda uma síntese do que consideram High Value Care bem como sublinham Considerações Clínicas que os médicos devem ter em conta na abordagem destes doentes.

AlgorithmRheumatology

Algoritmo de diagnóstico e tratamento da lombalgia. Creator: Santiago Manica. Reviewer: Rita Pinheiro Torres. Editor: David Rodrigues e Clara Jasmins.

ArticleRheumatology

Guideline da EULAR respeitantes ao diagnóstico de GOTA, através de painel Delphi resultando em 8 recomendações para diagnóstico desta condição clínica

AlgorithmRheumatology

Algoritmo de diagnóstico e tratamento da gota. Algoritmo de diagnóstico e tratamento da lombalgia. Creator: Rita Pinheiro Torres. Reviewer: Santiago Manica. Editor: David Rodrigues e Clara Jasmins.

ResourceOther

Neste episódio, partilhamos as expectativas dos quatro convidados para o próximo ano. Falamos de vacinas associadas a medidas preventivas, de decisões baseadas em evidência sólida e da valorização da metodologia científica como forma de soberania e contraponto ao crescimento e emancipação de uma comunidade anti-ciência que começa a emergir em Portugal.

ResourceOther

Na primeira parte deste Journal Club, fazemos uma retrospetiva pelos primeiros meses de pandemia. Falamos da incerteza do momento inicial, dos relatos que chegavam de Espanha e Itália e da reorganização dos serviços hospitalares.

ResourceOther

“A pandemia não tem qualquer misericórdia por procedimentos arcaicos”. A ideia lançada no início da segunda parte do Journal Clube é o mote para uma discussão em torno das aprendizagens que devem ser retiradas da pandemia. Que reforma para a Saúde Pública em Portugal, como garantir o acesso a tratamentos e como gerir a incerteza e a comunicação de risco são alguns dos tópicos discutidos.

ArticleClinical hematology

Revisão da literatura sobre a abordagem da anemia megaloblástica onde se destaca: 1. Em doentes com deficiência de vitamina B12 grave ou sintomas neurológicos, a terapêutica administrada por via intramuscular. 2. Doentes com défices neurológicos têm recomendação para terapêutica com cianocobalamina intramuscular em dias alternados durante 3 semanas. 3. Doentes sem défices neurológicos têm recomendação para terapêutica com cianocobalamina intramuscular 3 vezes por semana, durante 2 semanas. 4. A reposição oral pode ser considerada em doentes assintomáticos, doença ligeira, sem alterações da absorção ou da compliance. 5. Doentes submetidos a cirurgia bariátrica devem fazer terapêutica de reposição oral indefinidamente.

ArticleClinical hematology

Revisão da literatura sobre a abordagem da anemia ferropénica onde se destaca: 1. É essencial tratar a causa subjacente; 2. Iniciar terapêutica oral com ferro essencial na dose de 120mg/dia durante 3 meses (3mg/kg/dia até ao máximo de 60mg/kg/dia nas crianças); 3. Se mau rendimento ou intolerância ao ferro oral, ponderar terapêutica com ferro endovenoso; 4. Em caso de insucesso, pode ser necessária transfusão sanguínea. Particular atenção em grávidas com Hb<6g/dL com risco de mau outcome fetal; 5. Após correção da anemia sugere-se avaliação trimestral durante um ano, seguida de uma avaliação após 12 meses.

AlgorithmGeneral medicine

Abordagem e diagnóstico diferencial em doentes com anemia. Creator: José Guilherme Freitas. Reviewer: Joana Brioso. Editor: David Rodrigues.

ResourcePublic health medicine

No segundo episódio do Journal Club dedicado às vacinas COVID-19 olhamos para o futuro. Que impacto terá a curto e médio prazo? O que esperar de 2021? Abordamos ainda a baixa probabilidade de erradicar um vírus com as características do SARS-CoV-2, a decisão de vacinar ou não quem já foi infetado e a necessidade de revacinação com alguma periodicidade.

ResourcePublic health medicine

Neste episódio, o Prof. Manuel Carmo Gomes analisa a eficácia e segurança das vacinas, cujos resultados apelida de “extremamente animadores”. Aponta também as três razões que justificam a rapidez com que foram produzidas e comenta a possível estratégia de aplicar apenas uma dose da vacina para chegar mais rapidamente à imunidade de grupo.

ResourcePublic health medicine

Infografia com os resultados publicados na revista Lancet, a propósito da análise interina de eficácia e segurança de ensaios clínicos aleatorizados de ChAdOx1 nCoV-19.

ArticleNephrology

Guideline muito abrangente que desenvolve recomendações nos seguintes tópicos: Definição e classificação de DRC Definição, identificação e previsão da progressão da DRC Gestão da progressão e complicações da DRC Outras complicações da DRC: DCV, dosagem de medicamentos, segurança do paciente, infecções, hospitalizações e advertências para investigar complicações da DRC Referenciação e modelos de gestão da doença; Apesar de não seguir o modelo considerado do mais elevado standard (GRADE) a KDIGO tem um processo muito sólido de elaboração de guidelines que inclui: Nomeação de membros do Grupo de Trabalho e da equipa de revisão da evidência Discussão de processos, métodos e resultados Desenvolvimento e refinar dos tópicos Identificar populações, intervenções ou preditores e resultados de interesse Seleção de tópicos para revisão sistemática de evidências Metodologia de avaliação da qualidade da evidência Desenvolvimento e implementação de estratégias de pesquisa de literatura Triagem de resumos e recuperação de artigos de texto completo com base em critérios de elegibilidade predefinidos Criação de formulários de extração de dados Extração de dados e avaliação crítica da literatura Classificação da metodologia e dos resultados dos estudos individuais Tabelas de resumo dos dados de estudos individuais Classificação da força das recomendações com base na qualidade da evidência e outras considerações Elaboração de recomendações de actuação e fundamentos de apoio Envio do rascunho das recomendações para revisão por pares ao Conselho de Administração da KDIGO em janeiro de 2012 e para revisão pública em maio de 2012 Publicação da versão final da diretriz

AlgorithmNephrology

Algoritmo de abordagem inicial da doença renal crónica. Creator: Miguel Bigotte Vieira. Reviewer: Ana Azevedo. Editor: David Rodrigues.

ArticleRheumatology

Análise de custo-efetividade que pretende demonstrar o benefício do rastreio de osteoporose no sexo masculino através de osteodensitometria. Contudo, a evidência científica atual não é clara quanto ao potencial benefício do tratamento com bisfosfonatos para prevenção de fracturas osteoporóticas no sexo masculino, principalmente nas não-vertebrais. Apesar da incerteza, esta análise económica assume este tratamento como eficaz o que se repercute nos potenciais ganhos com o rastreio, relativamente ao que será expectável encontrar na realidade. A análise realizada incentiva ao rastreio por osteodensitometria, chamando à atenção para resultados ainda mais promissores em homens com idade igual ou superior a 77 anos. Sublinhamos: há premissas assumidas nesta análise que se apresentam pouco sólidas no que a evidência ciêntifica diz respeito.

ArticleRheumatology

Revisão sistemática com Meta-análise de ensaios clínicos e estudos observacionais. De acordo com os resultados apresentados e perante evidência de moderada qualidade aferiu-se que a atividade física pode ter um efeito benéfico na redução da osteoporose e melhoria da densidade mineral óssea da coluna lombar, contudo sem efeito na densidade mineral óssea do colo do fémur (evidência de baixa qualidade). Parece que o exercício físico em dose mais elevada e programas que envolvam múltiplos exercícios de resistência, durante ≥60 minutos, 2-3x/semana por mais de 7 meses, são os mais eficazes na prevenção da osteoporose.

AlgorithmRheumatology

Algoritmo de osteoporose: diagnóstico, terapêutica não farmacológica e farmacológica. Creator: Santiago Manica. Reviewer: Maria João. Editor: David Rodrigues.

ArticleEndocrinology

Ensaio clínico aleatorizado, open-label, mostrou que em doentes diabéticos com mais de 60 anos, a monitorização contínua da glicose parece mais eficaz que o controlo standard da glicose capilar, no que diz respeito à prevenção de hipoglicémias ao longo de 6 meses. Estudos mais longos serão relevantes para verificar o benefício desta intervenção a longo prazo.

ArticleEndocrinology

Revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados. A conduta dos autores foi adequada, a maioria da evidência incluída neste estudo é de elevada qualidade, sendo o risco de viés baixo. Nos principais resultados houve maior diminuição da HbA1c e glicémia em jejum nos doente medicados com sotagliflozina. Por outro lado, em termos de segurança, apesar de menos episódios de hpoglicémia, a intervenção aumentou a probabilidade de cetoacidose, diarreia e infeções do trato genital. O seguimento curto (máx. 52 semanas) pode ter comprometido o acesso a outcomes de longa duração, como por exemplo a mortalidade por todas as causas.

ArticleEndocrinology

Parece existir uma maior frequência de vitimização e ocorrência de bullying em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1, quando comparados com individuos da mesma faixa etária saudáveis ou com outras doenças crónicas. A dificuldade na socialização pode estar na origem de uma pior gestão da doença, nomeadamente pior controlo glicémico, principalmente em ambientes públicos. Os tipos de bullying mais frequentemente relatados foram o físico e verbal, embora existam relatos de bullying social, psicológico e sexual.

ArticleEndocrinology

Em doentes diabéticos insulinotratados e internados, o risco de hipoglicemia foi diminuído pela utilização de monitorização glicémica contínua em tempo real.

ArticleEndocrinology

Ensaio clínico aleatorizado, duplamente cego mostrou que o tratamento uma vez por semana com insulina icodec tem eficácia na redução da glicose e um perfil de segurança semelhante à administração diária da insulina glargina U100 em doentes com diabetes tipo 2.

ArticleEndocrinology

As guidelines mais recentes da American Diabetes Association (ADA) para o tratamento do diabetes, após a introdução de metformina recomendam como 2ª linha uma escolha terapêutica baseada na presença de comorbilidades cardiovasculares e/ou renais, riscos de aumento de peso ou de hipoglicémia e custo. Doentes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD), doença renal crónica (DRC), insuficiência cardíaca ou doentes que necessitam também de perder peso, devem ser tratados com um inibidor da SGLT2 ou agonista dos receptores GLP-1, independentemente de HbA1c, excepto se houver sinais óbvios de catabolismo, como perda de peso não intencional; uma HbA1c superior a 10,0%; ou níveis de glicose superiores a 300 mg/dL. Nestas situações excepcionais, a insulina deve ser considerada. Em doentes sem comorbilidade cardiovascular ou renal, mas com risco de hipoglicémia, devem ser considerados os inibidores da DPP4 ou as tiazolidinedionas. Para doentes cujo maior desafio é o preço, as melhores sugestões passam pelas sulfonilureias e tiazolidinedionas, além da própria insulina. As guidelines da ADA continuam a recomendar globalmente valores alvo de HbA1c <7% para a maioria dos adultos não grávidos, nalguns casos com um alvo mais baixo, desde que cumpridos padrões de segurança para o doente e, por outro lado HbA1c<8% em doentes idosos e com mais comorbilidades associadas. Muitos doentes numa fase inicial não terão capacidade para atingir o seu alvo glicémico apenas com terapêutica oral. Alguma evidência sugere que a terapêutica intensiva com insulina iniciada ao diagnóstico e antes da metformina, em casos com HbA1c>9% pode melhorar a função das células β e até mesmo resultar na remissão do diabetes. Estudos observacionais sugerem que as complicações microvasculares secundárias à diabetes tipo 2 aumentam abruptamente em doentes com valores de HbA1c >8,5%. Cada redução de 1,0% na HbA1c média foi associada a uma redução de risco de 21% para qualquer resultado relacionado com a diabetes. A redução imediata e eficaz da HbA1c com recurso à insulina basal (ou em combinação com agonistas dos receptores GLP1), resulta na redução imediata dos riscos metabólicos e complicações subsequentes associadas a longo prazo. Em última análise, a meta é reduzir o grande número de pessoas com níveis de HbA1c superiores a 9,0%. Os custos do tratamento, os benefícios e os riscos (nomeadamente de hipoglicémia) das opções disponíveis devem ser discutidos com o doente, de forma a escolher o plano terapêutico mais adequado a cada um.

AlgorithmPublic health medicine

Algoritmo de abordagem ao doente COVID-19 positivo com manifestações cutâneas.

AlgorithmPublic health medicine

Norma DGS 004/2020 atualizada a 14/10/2020

AlgorithmPublic health medicine

Algoritmo de Estratégia Nacional de Testes para SARS-CoV-2

ArticleCardiology

Este artigo é uma análise secundária de um ensaio clínico aleatorizado, onde 50 doentes com obesidade visceral foram aleatorizados e submetidos durante 12 semanas a uma de intervenções: 1 - Treino de resistência (endurance) supervisionado com exercícios intervalados de alta intensidade (3 vezes por semana durante 45 minutos) ; 2 - Treino de força (resistance) (3 vezes por semana durante 45 minutos); 3 - Nenhum exercício (grupo controlo); com o objetivo de perceber qual o efeito do treino de resistência e/ou de força durante 12 semanas na massa de tecido adiposo epicárdio e pericárdio de indivíduos sedentários e com obesidade abdominal. Os doentes aleatorizados para o grupo controlo apresentavam um estado basal ligeiramente pior que o dos outros grupos, nomeadamente com perímetro abdominal mais elevado, maior peso de tecido adiposo a nível cardíaco e pior perfil cardiometabólico. Apenas os investigadores estavam cegos para a intervenção instituída. Apenas 39 dos 50 doentes aleatorizados completaram o estudo, obtendo-se um follow-up de apenas 78%. Os dados foram analisados por protocolo (ainda que seja referido que foi realizada uma análise por intenção de tratar, a confirmar a robustez da anterior). O treino de resistência apresentou uma redução da massa adiposa epicárdica de 32% (IC 95%, 10%-53%) comparado com o controlo, mas sem efeito na redução da massa adiposa pericárdica. O treino de força reduziu em média 24% (IC 95%, 1%-46%) da massa adiposa epicárdica e 31% (IC 95%, 16%-47%) da massa pericárdica, quando comparado com o controlo. De notar que embora estatisticamente significativos, os intervalos de confiança são pouco estreitos, provavelmente em contexto de uma amostra pequena em estudo. Em suma, este estudo evidencia que principalmente o treino de força, mas também o de resistência poderão assumir um papel importante enquanto factor protector cardiovascular, diminuindo a acumulação de tecido adiposo cardíaco. Contudo, este estudo deve ser replicado com uma amostra maior para que os resultados possam traduzir conclusões mais robustas.

ArticleCardiology

Este artigo é uma Posição Científica da American Heart Association (AHA) que traduz a revisão da evidência atual, relativamente aos programas de exercício adequados a doentes com doença arterial periférica (DAP). O melhor tratamento da DAP sintomática deve focar-se na redução de eventos cardiovasculares e dos membros inferiores, além da melhoria sintomática e da Qualidade de Vida. Os programas de exercício para doentes com DAP devam ser individualizados em relação à duração, intensidade, frequência de exercício e relação esforço-repouso. As sessões de exercícios devem progredir até a meta de acumular 30 a 45 minutos de caminhada na passadeira por sessão, repetida 3 vezes por semana. O exercício deve ser realizado numa intensidade que provoque dor claudicante leve em 5 minutos e claudicação moderada a moderadamente grave em 10 minutos, seguida de repouso até que a dor claudicante desapareça (embora pareça igualmente haver benefício, mesmo que o exercício não provoque dor). Ainda que o exercício físico supervisionado em passadeira seja a intervenção baseada em exercício com mais e melhores resultados conhecidos, no desempenho e qualidade de vida dos doentes com DAP, esta pode ser uma intervenção onerosa e incomportável para o doente. Se esse for o caso, o exercício físico estruturado em casa pode ser uma alternativa razoável, melhorando preferencialmente a caminhada no solo, mais prática e semelhante ao habitual na caminhada na vida diária. Para melhorar os resultados, estes doentes devem ser incentivados a registar os seus objetivos e estabelecer um plano individualizado com acompanhamento clínico periódico. A investigação futura deve centrar-se na identificação de programas de exercícios ideais para estes doentes e delinear as vias biológicas pelas quais o exercício melhora o desempenho destes doentes. Dada a magnitude dos benefícios e relativa segurança do exercício para doentes com doença arterial periférica, devem ser movidos esforços no sentido de tornar o exercício acessível a todos estes doentes que têm capacidade para se exercitar.

AlgorithmCardiology

Algoritmo do exercício fisico na doença cardiovascular

ArticlePulmonary medicine

Existem muitas guidelines disponíveis sobre Bronquiolite Aguda. Muitas delas têm falhas metodológicas significativas na sua base e, apesar de muitas recomendações serem concordantes entre guidelines, em várias áreas existem recomendações contraditórias. \n \n #Objectivo \n Identificar e avaliar a qualidade metodológica de guidelines sobre abordagem diagnóstica e terapêutica a Bronquiolite aguda em idade pediátrica.

ArticlePulmonary medicine

O tratamento com nebulização de soro fisiológico em doentes com Bronquiolite aguda melhora significativamente a frequência respiratória e scores respiratórios mas não a hipoxemia. Comparativamente com outros placebos, a nebulização com soro fisiológico apresenta melhorias superiores. \n O soro fisiológico aerossolizado pode ser um tratamento activo para bronquiolite aguda, sendo necessários estudos posteriores para confirmar este achado. \n \n #Contexto \n A melhoria clínica consistente observada nos doentes com Bronquiolite Aguda tratados com soro fisiológico nebulizado levanta a questão se este será de facto um placebo ou um tratamento activo. \n \n #Pergunta de Investigação \n -População - crianças com bronquiolite aguda \n -Intervenção – Nebulização com soro fisiológico \n -Comparadores – outros placebos e comparação com estado prévio ao tratamento \n -Outcomes – Medição de parâmetros respiratórios – escalas de sintomas respiratórios, frequência respiratória, saturação de O2 após 60 min do início do tratamento

ArticlePulmonary medicine

Esta revisão sistemática e meta-análise encontrou evidência de qualidade baixa a moderada que em crianças com bronquiolite aguda, a nebulização com soro hipertónico (>3%) parece reduzir ligeiramente a duração de internamento, reduzir as taxas de internamento e melhorar scores de sintomas respiratórios até 3 dias após tratamento. \n \n Pergunta de investigação: \n -População - Crianças com idade inferior a 2 anos com bronquiolite aguda em internamento ou serviço de urgência \n -Intervenção – Nebulização com soro hipertónico (>3%) isolado ou em conjunto com broncodilatadores \n -Comparadores – Nebulização com soro fisiológico ou tratamento habitual \n -Outcomes – Duração de internamento em crianças internadas e taxa de internamentos em serviço de urgência.

ArticlePulmonary medicine

Estudo que procurou responder à pergunta “qual é a densidade de incidência de pneumonia em unidade de terapia intensiva por Staphylococcus aureus (SAIP) na Europa e quais fatores estão associados ao risco de SAIP?” Neste estudo de coorte de 1933 participantes, a densidade de incidência ponderada de SAIP foi de 4,9 eventos por 1000 pacientes-dia na unidade de terapia intensiva, e a colonização por S. aureus foi o único fator independentemente associado ao SAIP. As incidências de SAIP ponderadas foram de 11,7 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI para pacientes colonizados por S aureus e 2,9 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI para pacientes não colonizados (incidência geral, 4,9 eventos por 1000 pacientes-dia na UCI). A incidência de SAIP foi de 4,9 eventos por 1.000 pacientes-dia na UTI para pacientes submetidos à ventilação mecânica na admissão na UCI (ou logo depois). O risco diário de SAIP foi 3,6 vezes maior em pacientes colonizados com S. aureus na admissão na UTI em comparação com pacientes não colonizados. Esses resultados sugerem que a incidência de SAIP pode ser maior do que inicialmente percebida, e futuras intervenções para prevenir SAIP devem concentrar-se em pacientes colonizados com S. aureus para alcançar uma eficácia mais alta.

ResourcePulmonary medicine

O Programa Nacional de Vacinação passa a incluir, no esquema vacinal recomendado: - O alargamento a todas as crianças, aos 2, 4 e 12 meses de idade, da vacinação contra doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B (vacina MenB). - O alargamento ao sexo masculino, aos 10 anos de idade, da vacinação contra infeções por vírus do Papiloma humano (vacina HPV), incluindo os genótipos causadores de condilomas ano-genitais. A presente Norma, que inclui a monografia anexa “Programa Nacional de Vacinação 2020”, estabelece os aspetos essenciais necessários à aplicação do Programa Nacional de Vacinação atualizado pelo referido Despacho, bem como outras atualizações, baseadas nos contributos recebidos dos profissionais que o aplicam e de especialistas da Comissão Técnica de Vacinação. A vacinação, de acordo com os novos esquemas vacinais recomendados nesta Norma, entra em vigor no dia 1 de outubro de 2020. A vacina contra rotavírus será administrada a grupos de risco a partir de dezembro de 2020, sendo a presente norma atualizada nessa data. O Modelo de Governação do PNV é regulamentado pela Portaria n.º 248/2017 de 4 de agosto, publicada no Diário da República, 1.ª série n.º 150 de 4 de agosto de 2017, segundo o qual a DGS partilha a sua coordenação com um conjunto de serviços com diferentes competências, os quais contribuem para a implementação das estratégias vacinais.

ArticlePulmonary medicine

A American Thoracic Society (ATS) e a infectious Disease Society of America (IDSA) através de um painel multidisciplinar conduziu revisões sistemáticas pragmáticas da literatura relevante e aplicaram metodologia GRADE para Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação para recomendações clínicas. Elaboraram recomendações baseados em 16 perguntas. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter coloração de Gram e cultura de escarro rotineiramente em adultos com PAC tratada em ambiente ambulatorial (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções respiratórias em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (ver Tabela 1), especialmente se estiverem intubados (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou 2. a. Em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambulatorio (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa). Sugerimos não obter rotineiramente hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de hemoculturas de pré-tratamento em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); ou 2 a. em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 3: Em adultos com PAC, o teste do antígeno urinário de Legionella e pneumococo deve ser realizado no momento do diagnóstico? Sugerimos não testar rotineiramente antígeno pneumocócico na urina de adultos com PAC (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência), exceto em adultos com PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Sugerimos não testar rotineiramente o antígeno de Legionella na urina em adultos com PAC (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), exceto: 1. nos casos indicados por fatores epidemiológicos, como associação com surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade); ou 2. em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Sugerimos testar o antígeno urinário de Legionella e colher secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella em meio seletivo ou teste de amplificação do ácido nucleico de Legionella em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Quando em época de gripe, recomendamos o teste para influenza com um ensaio molecular rápido de influenza (ou seja, teste de amplificação de ácido nucleico de influenza), que é preferível a um teste rápido de diagnóstico de influenza (isto é, teste de antígeno) (forte recomendação, moderado qualidade da evidência). Pergunta 5: Em adultos com PAC, a procalcitonina sérica mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usado para suspender o início do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a antibioticoterapia empírica seja iniciada em adultos com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 6: Uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar o local de tratamento em pacientes internados versus ambulatórios para adultos com PAC? Além do critério clínico, recomendamos que os médicos usem uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (ferramenta baseada em confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade ≥65) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), para determinar a necessidade de hospitalização em adultos com diagnóstico de PAC. Questão 7: Deve uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho ser usada para determinar pacientes médicos gerais em comparação com níveis mais altos de intensidade de tratamento em pacientes internados (UTI, Step-Down ou Unidade de telemetria) para adultos com PAC? Recomendamos admissão direta numa UCI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (forte recomendação, evidência de baixa qualidade). Para pacientes que não requerem vasopressores ou suporte de ventilador mecânico, sugerimos o uso dos critérios de menor gravidade IDSA / ATS 2007 junto com o critério clínico para orientar a necessidade de níveis mais altos de intensidade de tratamento (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 8: Em ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? 1. Para adultos saudáveis ​​sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos: • amoxicilina 1 g três vezes ao dia (forte recomendação, qualidade moderada de evidência), ou • doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), ou • um macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, depois 250 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou claritromicina de liberação prolongada 1.000 mg por dia) apenas em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). 2. Para pacientes ambulatoriais adultos com comorbidades, como doença crónica cardíaca, pulmonar, hepática ou renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia que recomendamos (sem ordem particular de preferência): - Terapia combinada: ∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg três vezes ao dia, ou amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou 2.000 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou uma cefalosporina (cefpodoxima 200 mg duas vezes ao dia ou cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia) ; E ∘ macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, em seguida 250 mg por dia, claritromicina [500 mg duas vezes ao dia ou liberação estendida 1.000 mg uma vez ao dia]) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência para terapia combinada), ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (condicional recomendação, evidência de baixa qualidade para terapia combinada); OU - Monoterapia: ∘ fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia ou gemifloxacina 320 mg por dia) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 9: No internamento, quais regimes de antibióticos são recomendados para o tratamento empírico de PAC em adultos sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? Em pacientes adultos internados com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa, recomendamos os seguintes regimes de tratamento empírico (sem ordem de preferência): • terapia de combinação com um β-lactamico (ampicilina + sulbactam 1,5–3 g a cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g a cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g por dia ou ceftarolina 600 mg a cada 12 horas) e um macrolídeo (azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência), ou • monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Pergunta 10: No internamento, os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC? Sugerimos não adicionar cobertura anaeróbia rotineiramente para suspeita de pneumonia por aspiração, a menos que haja suspeita de abscesso pulmonar ou empiema (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Pergunta 11: No internamento, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC? Recomendamos abandonar o uso da categorização anterior de pneumonia associada à saúde (HCAP) para orientar a seleção de cobertura de antibióticos estendida em adultos com PAC (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 12: No internamento, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides? Recomendamos não usar corticosteroides rotineiramente em adultos com PAC não grave (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC grave (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com pneumonia por influenza grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Endossamos as recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o uso de corticosteroides em pacientes com PAC e choque séptico refratário. Pergunta 13: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral? Recomendamos que o tratamento anti-influenza, como oseltamivir, seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em regime de internamento, independente da duração da doença antes do diagnóstico (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Sugerimos que o tratamento anti-influenza seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em ambulatório, independente da duração da doença antes do diagnóstico (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 14: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana? Recomendamos que o tratamento antibacteriano padrão seja inicialmente prescrito para adultos com evidências clínicas e radiográficas de PAC com teste positivo para influenza em pacientes internados e ambulatoriais (recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Questão 15: Em pacientes ambulatoriais e internados adultos com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a duração da terapia antibiótica seja guiada por uma medida validada de estabilidade clínica (resolução de anormalidades dos sinais vitais [frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigénio e temperatura], capacidade de comer mantida), e a antibioticoterapia deve ser continuada até que o paciente atinja estabilidade e por não menos do que 5 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Questão 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter um exame de imagem do tórax para acompanhamento? Em adultos com PAC cujos sintomas foram resolvidos em 5 a 7 dias, sugerimos não obter exames de imagem torácicos de rotina (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade)

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#Mensagem chave: Apesar dos vários estudos publicados nesta área, não é possível retirar conclusões clinicamente significativas sobre o efeito da Imunoterapia Sublingual nas exacerbações e qualidade de vida dos doentes com asma. A evidência disponível apresenta uma qualidade baixa e resultados tão imprecisos que variam desde o benefício importante até à possibilidade de dano. \n \n #População: Adultos ou crianças com asma tratados com Imunoterapia Sublingual comparada com placebo ou cuidados habituais em contexto de consulta externa. \n \n #Métodos:a Os autores escolheram como outcomes principais exacerbações graves com necessidade de ida ao SU ou internamento, qualidade de vida e efeitos adversos graves. Como outcomes secundários figuraram avaliações em escalas de sintomas de asma, exacerbações com necessidade de corticoterapia e dose de corticóides inalados. Revisão sistemática e meta-análise realizada seguindo os métodos habituais da Cochrane. \n \n #Resultados: Foram encontrados 66 estudos dos quais 31 recrutaram apenas crianças. Os autores alertam que reporte selectivo pode ter afectado seriamente os dados, uma vez que, 16 estudos não contribuíram com dados e outros 6 foram incluídos apenas na análise de eventos adversos. Houve também motivo para preocupação com os vieses de alocação, detecção, performance e atrito. Relativamente às exacerbações graves foi encontrado um OR de 0.35 (IC 95% 0.10 a 1.20; n = 108). Não foi possível analisar os dados de qualidade de vida nesta meta-análise. Não parece existir um aumento de efeitos adversos graves atribuíveis à Imunoterapia Sublingual. Existe um aumento de Efeitos Adversos (OR de 1.99, IC 95% de 1.49 a 2.67), ainda que ligeiros e transitórios. Os sintomas de asma e utilização de medicação foram medidos com escalas não validadas na maioria dos estudos, impossibilitando uma interpretação definitiva dos dados. Ainda assim, parece existir uma tendência para melhoria com utilização de SLIT. A imprecisão dos resultados, aliada ao risco de viés levou a que apenas os outcomes de efeitos adversos pontuassem acima de moderado na certeza de evidencia de acordo com metodologia GRADE. Os restantes outcomes foram classificados como baixa ou muito baixa.

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#Mensagem Chave: A suplementação com vitamina D não melhorou as agudizações em crianças com asma persistente e níveis baixos de vitamina D. Estes resultados apontam para a não utilização da suplementação neste grupo. \n \n #População: Crianças com 6 a 16 anos e níveis séricos de vitamina D inferiores a 30 ng/mL recrutadas com asma de elevado risco de agudização. \n \n #Métodos: Ensaio clínico aleatorizado, duplamente ocultado. Participantes eram aleatorizados para suplementação com vitamina D3 4000 IU/d, ou placebo durante 48 semanas. Outcome principal – tempo até agudização Outcomes secundários – tempo até agudização por infecção viral; proporção de participantes com dose de corticóide reduzida; dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio. \n \n #Resultados: 192 participantes aleatorizados com idade media de 9.8 anos, 40% sexo feminino, 93.8% completaram o seguimento. A média de tempo até agudização no grupo Vitamina D3 foi de 240 dias e 253 no grupo placebo – diferença de médias -13.1 (IC 95%, de −42.6 a 16.4) revelando que não existiram diferenças entre os grupos. Também não foram detectadas diferenças nos restantes outcomes. Estes resultados levaram a que o ensaio tenha sido terminado precocemente por futilidade.

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#Introdução: Estudos prévios demonstram que a transmissão de informação isolada é ineficaz a melhorar os o controlo de doentes com asma. O estudo PRISM (Practical systematic Review of Self-Management Support for asthma), que envolveu 27 revisões sistemáticas, conclui que modelos de seguimento de Autogestão dos doentes com asma estão associados uma redução de internamentos e melhoria de qualidade de vida. No entanto, não clarifica qual destes modelos é o mais adequado. #Pergunta de investigação: Nos doentes com asma (> 5 anos), qual o modelo de autogestão mais eficaz na melhoraria da qualidade de vida e na redução da utilização dos serviços de saúde? Esta revisão sistemática e meta-análise em rede procurou responder a esta questão através de estudos que comparassem cuidados habituais e intervenções educacionais com: - Gestão de caso multidisciplinar – Apoio presencial com equipa multidisciplinar + plano escrito - Autogestão com Apoio Regular – Consultas presenciais regulares (> 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. - Autogestão com apoio mínimo - Consultas presenciais limitadas (< 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. -Automonitorização – Realizada pelo doente regularmente através de registo de sintomas ou pico expiratório débito expiratório máximo instantâneo #Métodos: Os estudos foram seleccionados através de uma pesquisa alargada, seguida da avaliação do risco de viés e extracção de dados por dois investigadores em separado. O resultado principal foi definido como a utilização de serviços de saúde (urgência hospitalar ou internamento) ou qualidade de vida. Foram seleccionados 105 ensaios clínicos aleatorizado (60 em adultos e 45 em crianças/adolescentes) com um total de 27 767 participantes (16 080 adultos / 11687 crianças e adolescentes). A duração mediana de seguimento foi de 8 meses. \n \n #Resultados: Gestão de caso multidisciplinar e Autogestão com Apoio Regular foram os modelos que tiveram impacto a utilização dos serviços de saúde com uma diferença de médias padronizadas de -0.18 (IC 95% de -0.32 a -0.05) e –0.30 (IC 95% de −0.46 a −0.15), respectivamente. Apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou melhoria de qualidade de vida estaticamente significativa com diferença de médias padronizadas de 0.54 (IC 95% de 0.11 a 0.96). No subgrupo de doentes em idade pediátrica, apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou uma melhoria significativa de qualidade de vida e utilização dos serviços de saúde. Foi no subgrupo de doentes com sintomas mais intensos que a Autogestão com Apoio Regular e a Gestão de caso multidisciplinar demonstrou maiores benefícios. \n \n #Conclusão: Este estudo demonstra que a Autogestão com Apoio Regular reduz utilização dos serviços de saúde melhorando qualidade de vida nos vários subgrupos de doentes com asma. Os serviços de saúde deverão ter em conta estes resultados e ponderar implementá-los na prática clínica, dando preferência aos doentes com maior carga sintomática e mais necessidades de cuidados hospitalares.

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Recomendações para diagnóstico de FA O ECG é necessário para estabelecer o diagnóstico de FA. Um registro de ECG padrão de 12 derivações ou um traçado de ECG de derivação única de> _30 s mostrando ritmo cardíaco sem ondas P repetitivas discerníveis e intervalos RR irregulares (quando a condução atrioventricular não está prejudicada) é diagnóstico de FA clínica - I Recomendações para caracterização estruturada de FA A caracterização estruturada da FA, que inclui avaliação clínica do risco de AVC, sintomatologia, carga da FA e avaliação do substrato, deve ser considerada em todos os pacientes com FA, para agilizar a avaliação dos pacientes com FA em diferentes níveis de cuidados de saúde, informar a decisão de tratamento fazer e facilitar a gestão ideal de pacientes com FA. - IIa Recomendações de rastreio para detectar FA Ao rastrear para FA, é recomendado que: • Os indivíduos submetidos ao rastreio sejam informados sobre a importância e as implicações do tratamento da detecção de FA. • Exista uma plataforma de referência estruturada e organizada para casos de rastreio positiva para posterior avaliação clínica conduzida por médicos para confirmar o diagnóstico e oferecer gestão da FA confirmada. • O diagnóstico definitivo de FA em casos de rastreio positiva é estabelecido apenas depois que o médico analisa a tira de ritmo de ECG de derivação única de ≥ 30s ou ECG de 12 derivações e confirma que mostra FA. - I Recomendações sobre gestão integrada de AF É recomendado medir resultados reportados pelos doentes de forma rotineira para medir o sucesso do tratamento e melhorar o atendimento ao paciente.- I Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA Para uma avaliação formal de risco de sangramento baseada em pontuação de risco, a pontuação HAS-BLED deve ser considerada para ajudar a abordar fatores de risco de hemorragia modificáveis ​​e para identificar pacientes com alto risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED ≥ 3) para início e mais revisão clínica frequente e acompanhamento. - IIa É recomendada a reavaliação do risco de AVC e hemorragia em intervalos periódicos para informar as decisões de tratamento (por exemplo, início de ACO em pacientes que já não apresentam baixo risco de AVC) e abordar fatores de risco de hemorragia potencialmente modificáveis. I Em pacientes com FA inicialmente com baixo risco de AVC, a primeira reavaliação do risco de AVC deve ser feita 4 a 6 meses após a avaliação do índice. - IIa O risco estimado de hemorragia, na ausência de contra-indicações absolutas para ACO, não deve, por si só, orientar as decisões de tratamento para o uso de ACO para prevenção de AVC. - III O padrão clínico de FA (ou seja, primeiro detectado, paroxístico, persistente, persistente de longa data, permanente) não deve condicionar a indicação de tromboprofilaxia. - III Recomendações para intervenções no estilo de vida e gestão de fatores de risco e doenças concomitantes na FA A identificação e o manejo dos fatores de risco e doenças concomitantes são recomendados como parte integrante do tratamento em pacientes com FA. - I A modificação do estilo de vida pouco saudável e a terapia direcionada de condições intercorrentes são recomendadas para reduzir a incidência de FA e a gravidade dos sintomas. - I O rastreio oportunístico para FA é recomendado em pacientes hipertensos. - I O rastreio oportunista para FA deve ser considerado em pacientes com SAOS. - IIa

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Vários aparelhos têm sido usados para rastreio e diagnóstico de FA mas seja por serem invasivos, seja por limitações de bateria ou registo, nenhum até à data demonstrou ser uma mais valia. Os investigadores usaram um acessório de smartwatch aprovado pela Food and Drug Administration que permite ao paciente registar uma tira de ritmo de derivação I de 30 segundos. Juntamente com uma app que fornece avaliação contínua da frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e atividade junto com a adjudicação automática do ritmo, o dispositivo em estudo tem a capacidade de funcionar como um monitor de FA contínuo e com capacidade de notificação do paciente em tempo real que também fornece dados sobre a duração da FA. Este aparelho foi avaliado no contexto de cardioversão elétrica, mas nenhum estudo anterior avaliou o dispositivo em uma população de ambulatório com histórico de FA, nem comparou sua precisão com um implante de monitorização cardíaca para detecção de episódios de FA e duração dos mesmos. Este estudo usou 2 bases de dados: (1) uma base de dados de treino que captava dados anonimizados de frequência cardíaca contínua, atividade e dados de ECG de 7.500 usuários do AliveCor para treinar o algoritmo do smartwatch com detecção de FA (AFSW) e (2) uma coorte de validação de 26 pacientes de um único centro (Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL) inscritos entre maio de 2017 e setembro de 2017 com ICMs previamente implantados e uma história de FA paroxística. Foram analisadas 31 348,9 horas (média (DP), 11,3 (4,4) horas / dia) de registros simultâneos de AFSW e ICM em 24 pacientes. O ICM detectou 82 episódios de FA ≥1 hora durante o uso do AFSW, com duração total de 1.127,1 horas. Destes, a rede neural SmartRhythm 2.0 detectou 80 episódios (sensibilidade do episódio, 97,5%) com uma duração total de 1101,1 horas (sensibilidade à duração, 97,7%). Três dos 18 indivíduos com FA ≥ 1 hora tiveram FA apenas quando o relógio não estava sendo usado (sensibilidade do paciente, 83,3%; ou 100% durante o tempo de uso). O valor preditivo positivo para episódios de FA foi de 39,9%. Comentário: apesar das óbvias vantagens que estes aparelhos podem oferecer pela facilidade de uso, conveniência e potencial utilidade clínica a realidade é que se gerou um hype injustificado à volta deste e estudos semelhantes pois o estudo não consegue apresentar valores de especificidade, VPN e no final acuidade diagnóstica. No fundo, ficamos sem saber o verdadeiro valor diagnóstico. Apesar disso, não ficam dúvidas que o grande potencial comercial vai promover cada vez melhores aparelhos que por sua vez vão continuar a produzir nova, e esperemos que melhor, evidência. As guidelines FA da ESC 2020 já fazem eco disso mesmo.

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Quadro resumo das várias opções farmacológicas para anticoagulação oral em FA não valvular, FA valvular e Tromboembolismo venoso. Medicamentos, dosagem, vantagens, desvantagens, interacções e um conjunto de ferramentas online relacionadas com o assunto. Procure o episódio 11 do podcast Evidentia Médica para mais informação sobre os anticoagulantes.

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No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. \n \n Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). \n \n Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). \n \n Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

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A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. \n \n Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. \n \n Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. \n \n Critério de seleção: \n \n Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. \n \n Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. \n \n Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. \n \n A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). \n \n Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. \n \n Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

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Recomendações chave: \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da estrutura e função do miocárdio em indivíduos com suspeita de IC, a fim de estabelecer um diagnóstico de HFrEF, HFmrEF ou HFpEF. [I C] \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da FEVE, a fim de identificar pacientes com IC que seriam adequados para tratamento farmacológico e dispositivo (ICD, CRT) recomendado para ICFr. [I C] \n \n O tratamento da hipertensão é recomendado para prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] \n \n IECA são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I B] \n \n IECA são recomendados, além de um beta-bloqueador, para pacientes sintomáticos com HFrEF para reduzir o risco de IC hospitalização e morte. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados, além de um IECA, para pacientes com ICFrEF sintomática estável para reduzir o risco de IC, hospitalização e morte. [I A] \n \n Um MRA é recomendado para pacientes com HFrEF, que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento com um IECA e um beta-bloqueador, para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte. [I A] \n \n Os diuréticos são recomendados para melhorar os sintomas e a capacidade de exercício em pacientes com sinais e / ou sintomas de congestão. [I B] \n \n Sacubitril / valsartan é recomendado como um substituto para um IECA para reduzir ainda mais o risco de hospitalização por IC e morte em pacientes com HFrEF que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento optimizado com um IECA, um betabloqueador e um MRA. [I B] \n \n Diltiazem ou verapamil não são recomendados para pacientes com ICFr, pois aumentam o risco de piora da IC e hospitalização por IC. [III C] \n \n A adição de um ARA (ou um inibidor de renina) à combinação de um IECA e um MRA não é recomendada em pacientes com IC,devido ao risco aumentado de disfunção renal e hipercaliemia. [III C] \n \n Ao diagnóstico, a medição do peptídeo natriurético plasmático (BNP, NT-proBNP ou MR-proANP) é recomendada em todospacientes com dispneia aguda e suspeita de IC aguda para ajudar na diferenciação de IC aguda de causas não cardíacas de dispneia aguda. [I A] \n \n Recomenda-se monitorizar regularmente os sintomas, débito urinário, função renal e eletrólitos durante o uso de diuréticos i.v. [I C] \n \n Em pacientes com IC aguda de início recente ou aqueles com IC crónica descompensada que não recebem diuréticos orais, a dose inicial recomendada deve ser de 20–40 mg i.v. furosemida (ou equivalente); para aqueles em terapia diurética crónica, a dose i.v. deve ser pelo menos equivalente a dose oral. [I B] \n \n É recomendado administrar diuréticos em bolus intermitentes ou em infusão contínua, e a dose e a duração devem ser ajustadas de acordo com os sintomas e estado clínico dos pacientes. [I B]

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Neste ensaio clínico aleatorizado, controlado e dupla-ocultação, 5.522 pacientes com doença coronaria crónica foram aleatorizados para receber colchicina 0,5 mg por dia ou placebo. Durante um período de acompanhamento médio de 28,6 meses, o outcome primário - um composto de morte cardiovascular, IM espontâneo, acidente vascular cerebral isquémico e revascularização coronária induzida por isquemia - foi de 6,8% no grupo da colchicina contra 9,6% no grupo do placebo (HR , 0,69; P <0,001). No entanto, a incidência de morte por causas não cardiovasculares foi maior no grupo da colchicina em 0,7 eventos / 100 pessoas-ano em comparação com 0,5 eventos / 100 pessoas-ano no grupo do placebo (HR, 1,5). O tratamento com colchicina foi associado a um risco menor de eventos cardiovasculares do que o placebo em pacientes com doença coronariana crónica.

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Escolha não efetuar cintigrafia de perfusão do miocárdio sob esforço em doentes assintomáticos e de baixa probabilidade pré teste para a presença de doença coronária (com base na história clínica, exame físico, ECG e biomarcadores cardíacos).

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Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada foram acompanhados para comparar os resultados usando uma estratégia invasiva inicial ou tratamento conservador naqueles com história de insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção ventricular esquerda (LVD) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ) ≥35%, mas <45%. Ao longo de uma mediana de 3,2 anos de acompanhamento, os pacientes com IC / LVD foram significativamente mais propensos a experimentar o outcome primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou hospitalização por angina instável, IC ou parada cardíaca ressuscitada do que aqueles sem IC / LVD. Entre os pacientes com IC / LVD, a taxa do outcome primário composto foi significativamente menor em pacientes tratados com a estratégia invasiva em comparação com a estratégia conservadora, mas esse efeito do tratamento não foi observado em pacientes sem IC / LVD. \n \n Uma abordagem invasiva inicial parece ter benefício clínico entre pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada com IC e FEVE de 35% a 45%.

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Guidelines da International Society of Hyoertension que têm elevado teor prático e que pretendem ser um consenso à volta do cada vez mais relevante tema da Hipertensão arterial. Com metodologia baseada em consenso de peritos refere ter como propósito (1) ser usada globalmente; (2) ser adequada para aplicação em ambientes com poucos ou elevados recursos, aconselhando sobre padrões essenciais e ótimos; e (3) ser concisa, simplificada e fácil de usar. Existem três sprincipais diferenças com as guidelines ESC 2018: 1 - a mais relevante, esta guidelines tem uma abordagem mais conservadora (segura?) que defende que não se deve ir imediatamente de uma combinação dupla para a terapia tripla, mas sim fazer uso de uma etapa intermédia que leva o paciente de terapia de combinação dupla de dose baixa para dose dupla de alta. 2 - é dada muita atenção à necessidade dos médicos obterem as melhores informações possíveis sobre a adesão dos pacientes ao tratamento, dado o importante papel desempenhado pela baixa adesão na baixa taxa de control da pressão arterial 3 - por fim, novidade, na seção dedicada ao tratamento por mudanças de estilo de vida, propoem-se medidas redutoras de stress (meditação, ioga, etc), algo que habitualmente não é considerado. Referem ainda que a guideline foi desenvolvida sem qualquer apoio da indústria ou de outras fontes. Os autores declaram não ter conflitos de interesse apesar de receberem pagamentos por formação ou consultadoria. O documentos divide-se nos seguintes tópicos: Seção 1. Introdução Seção 2. Definição de Hipertensão Seção 3. Medição da pressão arterial e diagnóstico de hipertensão Seção 4. Testes de diagnóstico e clínicos Seção 5. Fatores de risco cardiovascular Seção 6. Lesões de órgãos mediadas por hipertensão Seção 7. Exacerbadores e indutores de hipertensão Seção 8. Tratamento da hipertensão 8.1 Modificação do estilo de vida 8.2 Tratamento Farmacológico 8.3 Adesão ao tratamento anti-hipertensivo Seção 9. Comorbilidades comuns e outras comorbilidades da hipertensão Seção 10. Circunstâncias específicas 10.1 Hipertensão Resistente 10.2 Hipertensão Secundária 10.3 Hipertensão na gravidez 10.4 Emergências Hipertensivas 10.5 Etnia, Raça e Hipertensão Seção 11. Recursos Seção 12. Visão geral da gestão da hipertensão

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Conclusões e relevância: Nesta análise multicoorte, vários perfis de estilo de vida saudável que incluem IMC abaixo de 25, não fumar e actividade física pareceram estar associados a ganhos em anos de vida sem doenças crónicas importantes.

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Artigo de revisão sobre a Tensão Arterial e com instruções sobre a correcta medição da PA na consulta. O resumo: Passo 1: Prepare o paciente adequadamente 1. Faça com que o paciente se descontraia, sentado numa cadeira com os pés apoiados no chão e as costas apoiadas. O paciente deve ficar sentado por 3–5 minutos sem falar ou se mover antes de registar a primeira leitura da PA. 2. O paciente deve evitar cafeína, exercícios e fumar por pelo menos 30 minutos antes da medição. 3. Certifique-se de que o paciente esvaziou a bexiga. 4. Nem o paciente nem o observador devem falar durante o período de descanso ou durante a medição. 5. Remova as roupas que cobrem o local de colocação do manguito. 6. As medições feitas com o paciente sentado na marqueza de exame não cumpre estes critérios. Passo 2: Use a técnica adequada para medições de PA 1. Use um dispositivo de medição de PA com manguito que tenha sido validado e certifique-se de que o dispositivo seja calibrado periodicamente. 2. Apoie o braço do paciente (por exemplo, numa mesa). O paciente não deve segurar o braço porque o exercício isométrico afetará os níveis de PA. 3. Posicione o meio do manguito na parte superior do braço do paciente ao nível da auricula direita (ponto médio do esterno). 4. Use o tamanho correto do manguito de forma que envolva 75% –100% do braço. 5. Use o diafragma ou a campainha do estetoscópio para leituras auscultatórias. Passo 3: Faça as medições adequadas necessárias para o diagnóstico e tratamento de PA elevada / hipertensão 1. Na primeira visita, registre a PA em ambos os braços. * Use o braço que fornece a leitura mais alta para as leituras subsequentes. 2. Separe as medições repetidas por 1–2 min. 3. Para determinações auscultatórias, use uma estimativa palpada da pressão de obliteração do pulso radial para estimar a PAS. Infle o manguito 20-30 mm Hg acima desse nível para uma determinação auscultatória do nível de PA. 4. Para leituras auscultatórias, desinfle a pressão do manguito 2 mm Hg / s e ouça os sons de Korotkoff. Passo 4: Documente corretamente leituras precisas de PA 1. Registre o PAS e PAD. Se usar a técnica auscultatória, registre a PAS e a PAD como o início do primeiro de pelo menos 2 batimentos consecutivos e o último som audível, respectivamente. 2. Registre PAS e PAD até o número par mais próximo. 3. Observe a hora em que a medicação de PA mais recente foi tomada antes das medições. Passo 5: Faça a média das leituras Use uma média de ≥2 leituras obtidas em ≥2 ocasiões para estimar a PA do indivíduo. Passo 6: Forneça leituras de PA ao paciente Forneça aos pacientes suas leituras de PAS / PAD, tanto verbalmente quanto por escrito. Alguém deve ajudar o paciente a interpretar os resultados.

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Será que na população de doentes com esclerose múltipla (subtipos surto-remissão ou secundária progressiva) o tratamento com ofatumumab leva a menos recidivas anuais que o teriflunomide? Reportam resultados de 2 ensaios clinicos aleatorizados e metodologicamente adequados que revelam que após um acompanhamento médio de 1,6 anos, as taxas de recidiva anual nos doentes que receberam ofatumumab foram significativamente inferiores que o grupo teriflunomida em ambos os ensaios. No entanto, no outcome mais clínico, a incapacidade confirmada, não houve diferença entre grupos na análise conjunta dos dois ensaios. Ambos os grupos relatam altas taxas de efeitos adversos (>80%), a maior parte ligeiros, a maior parte infecções. 9.1% reportaram efeitos adversos sérios no grupo ofatumumab e 7,9% no grupo controlo. O ensaio não permite concluir sobre a eficácia frente a outros tratamentos para a esclerose multipla. Para alguns doentes o facto de ser um fármaco subcutâneo autadministrado pode oferecer vantagens.

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Guideline do National Institute for Health and Care Excellence sobre abordagem clínica da Esclerose Múltipla. Elaboram recomendações que podemos encontrar na secção 1 do documento. Abaixo as recomendações que se consideram de implementação prioritária Diagnóstico de Esclerose Múltipla - Não diagnosticar a EM com base apenas nos achados de ressonância magnética. [1.1.5] - Encaminhar pessoas com suspeita de EM a uma consulta de neurologia. Fale directamente com o neurologista se você achar que uma pessoa precisa ser atendida com urgência. [1.1.6] - Apenas um neurologista consultor deve fazer o diagnóstico de EM com base em critérios atualizados e estabelecidos, como os critérios de McDonald, após: avaliar se os episódios são consistentes com um processo inflamatório; excluir diagnósticos alternativos; estabelecer que as lesões se desenvolveram em momentos diferentes e estão em diferentes localizações anatómicas para um diagnóstico de EM surto-remissão; estabelecer deterioração neurológica progressiva ao longo de 1 ano ou mais para um diagnóstico de EM progressiva primária. [1.1.7] Informação e suporte: O neurologista deve garantir que as pessoas com EM e, com seu consentimento, os seus familiares ou cuidadores, recebam informações orais e escritas no momento do diagnóstico. Isso deve incluir, mas não se limitar a, informações sobre: - o que é esclerose múltipla - tratamentos, incluindo terapias modificadoras da doença - gestão de sintomas - grupos de apoio, serviços locais, serviços sociais e instituições de caridade nacionais e como entrar em contato com eles - requisitos legais (capacidade de condução?) e direitos legais, incluindo assistência social, direitos trabalhistas e benefícios. [1.2.2] Ofereça à pessoa com EM uma consulta de acompanhamento presencial com um profissional de saúde com experiência em EM, a ser realizada dentro de 6 semanas após o diagnóstico. [1.2.4] Coordenação dos cuidados de saúde Cuidar de pessoas com EM através de uma abordagem multidisciplinar coordenada. Envolva profissionais que possam melhor atender às necessidades da pessoa com EM e que tenham experiência na gestão de EM, incluindo: - neurologistas consultores - Enfermeiras especializadas em EM - fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, especialistas em assistência social e continência - médico de família Gestão e reabilitação de sintomas de EM Considere programas de exercícios supervisionados envolvendo treinamento de resistência progressiva moderada e exercícios aeróbicos para tratar pessoas com EM que têm problemas de mobilidade e / ou fadiga. [1.5.11] Tratamento de recidiva aguda de EM com coritcoesteróides Ofereça tratamento para recidiva de EM com metilprednisolona oral 0,5 g ao dia por 5 dias. [1.7.7]

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Revisão narrativa que aborda a epidemiologia, a patologia, a genética, os critérios diagnósticos, as características clínicas, a terapêutica, a gestão clínica dos surtos e o futuro. A esclerose múltipla continua a ser uma condição clínica que impõe desafios e altamente incapacitante. O maior desafio remanescente para a esclerose múltipla é o desenvolvimento de tratamentos que incorporem neuroproteção e remielinização para tratar e, em última análise, prevenir as formas progressivas e incapacitantes da doença.

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Choosing Wisely é um programa que advoga o abandono de exames, tratamentos ou procedimentos desnecessários. Recomendamos a leitura das recomendações elaboradas pela Associação Americana de Neurologia e destacamos, relacionado com a Enxaqueca: 3 - Não use opióides ou tratamento com butalbital para enxaqueca, excetpo como último recurso.

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A enxaqueca é uma patologia neurológica com elevado impacto na qualidade de vida dos doentes, em particular na sua forma crónica. Além das cefaleias, cursa com outros sintomas, principalmente foto e fonofobia, alodinia, náuseas e vómitos. Nas formas ligeiras a utilização de analgésicos simples pode ser suficiente para resolver o quadro. No entanto, nas suas formas moderadas a graves, os triptanos são o tratamento de eleição. A via oral é a preferida dos utentes, contudo a via não oral pode ser mais eficaz em episódios de dor que rapidamente atinge o pico, ou em doentes com náuseas ou vómitos. A utilização de fármacos opióides ou compostos com butalbital não são recomendados neste quadro. A medicação de prevenção é particularmente útil para os doentes com enxaqueca crónica.

ArticleNeurology

A international Headache Society emite um documento no qual classifica os diferentes tipos de cefaleia. Divide o documento essencialmente em 3 partes: cefaleias primárias (sendo a enxaqueca uma delas); cefaleias secundárias e neuropatias ou outras dores faciais e da cabeça.

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Neste episódio do Journal Club UpHill Evidentia percorremos, sem rodeios, a política de testes, a variante inglesa e o seu impacto na situação atual, o que é necessário fazer para recuperar o controlo da pandemia e a importância de uma resposta articulada. Recorde também os algoritmos disponíveis na UpHill para a abordagem e tratamento ao COVID-19.

ResourceGeneral medicine

Episódio em que destacamos artigos relevantes para a prática clínica publicados em Agosto de 2020; siga o link do vídeo para aceder aos artigos referenciados

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Sabemos que os doentes devem fazer dupla antiagregação após um AVC isquémico mas não sabemos quanto tempo devem fazer. Para responder a esta pergunta analisamos uma meta-análise e convidamos o nosso perito em neurologia para nos ajudar a entender. Dicas de leitura crítica e uma pitada de humor sempre discutível.

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Síndrome de Guillain-Barré clássico (SGB) é uma neuropatia sensório-motora ascendente de início agudo, mas a doença pode-se apresentar de forma atípica ou como uma variante clínica. Resultados anormais em estudos eletrofisiológicos e uma combinação de um nível elevado de proteína e contagem de células normais no líquido cefalorraquidiano são características clássicas de SGB, mas os doentes com SGB podem ter resultados normais em ambos os testes, especialmente no início do curso da doença. A função respiratória deve ser vigiada em todos os doentes, pois pode ocorrer insuficiência respiratória sem sintomas de dispneia. A imunoglobulina intravenosa e a plasmaférese são igualmente eficazes no tratamento de SGB; nenhum outro tratamento provou ser eficaz. A eficácia da repetição do tratamento em doentes que mostraram resposta clínica insuficiente é incerta; no entanto, essa prática é comum em doentes que apresentam agravamento após uma resposta inicial ao tratamento. A melhora clínica geralmente é mais extensa no primeiro ano após o início da doença e pode continuar por > 5 anos.

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O diagnóstico de SGB deve basear-se nas características clínicas, distribuição de fraqueza, eletrofisiologia típica e características do LCR. Procedimentos diagnósticos dolorosos só devem ser repetidos se isso for necessário para um diagnóstico claro e indicação de tratamento. Imunoglobulina de alta dose ou plasmaferese é a modalidade de tratamento de primeira escolha suportadas por um nível de evidência moderado. No caso de ausência de respostas impõem-se decisões individuais, em função das características da evolução clínica. Programas de reabilitação serão necessários para todos os pacientes com incapacidade significativa.

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Protocolo de atuação perante um caso de agravamento de síndrome de Guillain-Barré em contexto de urgência

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Será que em pessoas com fibrilhação auricular, o uso de ferramentas de decisão compartilhada na escolha de anticoagulação afeta a qualidade da tomada de decisão e a seleção de tratamento anticoagulante? Ensaio clínico aleatorizado de 922 pacientes com fibrilhação auricular e 151 médicos. O uso da ferramenta de consulta para decisão partilhada para decisão de anticoagulação resultou em várias melhorias de indicadores de qualidade de tomada de decisão compartilhada e satisfação do médico sem alterar as taxas de tratamento anticoagulante ou a duração do encontro. Estes resultados indicam que o uso de ferramentas para tomada de decisão partilhada na consulta contribui para a decisão de pacientes com fibrilhação auricular que consideram tratamento anticoagulante.

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Será que em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou com AIT de elevado risco, com sintomas há menos de 24 horas, a associação ticagrelor + aspirina durante 30 dias quando comparada com apenas aspirina, reduz novo evento cerebrovascular ou mortalidade? \n Em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou AIT de elevado risco a dupla antiagregação com ticagrelor+AAS foi superior a AAS isolada na prevenção de novo evento cerebrovascular mas à custa de mais eventos hemorrágicos graves. O ensaio clínico foi bem conduzido. A aplicação destes resultados deve considerar tanto o risco cardiovascular como o risco hemorrágico de cada doente. Devemos ainda considerar outras opções concretamente clopidogrel+AAS ou AAS isoladamente (pelo menos esta).

ArticleNeurology

Meta-análise de ensaios clínicos que procuram encontrar evidência sobre a melhor duração da dupla antiagregação nos doentes que sofreram AIT ou AVC minor. Combinam resultados do estudo CHANCE e do estudo POINT. O CHANCE tinha sido feito em 2013 numa população 100% asiática e usaram dose de carga de clopidogrel seguido de 21 dias de antiagregação dupla e tinha encontrado benefício na utilização da intervenção tanto no outcome primário (menos AVC) como no secundário (menos AVC+EAM+Morte Cardiovascular) sem com isso causar mais hemorragias. O estudo POINT replicou esse estudo usando dose de carga 600mg de clopidogrel seguido de 90 dias de antiagregação dupla. Conseguiram melhores resultados na eficácia mas à custa de mais hemorragias mejor. A meta-análise que apresentamos revela que, a dupla antiagregação deve ser iniciada o mais rápido possível, mas de preferência dentro de 24 horas após o início dos sintomas, e continuada por um período de 21 dias. Pela limitação temporal imposta pelo CHANCE ficamos sem perceber se este efeito perdura mais além dos 21 dias. O que sabemos pelo POINT é que fazer 90 dias acarreta riscos hemorrágicos consideráveis.

ArticleRheumatology

Haverá marcadores moleculares que permitam antecipar um agravamento de Artrite Reumatóide? \n Estudo exploratório que fornece prova células PRIME semelhante a fibroblastos aumentam no sangue imediatamente antes de um surto de artrite reumatóide e diminuem durante o mesmo, sugerindo que essas células podem deslocar-se para sinovial inflamada e, portanto, representam um precursor circulante de fibroblastos sinoviais inflamatórios.

ArticlePulmonary medicine

Qual o melhor tratamento farmacológico inicial em adultos fumadores? \n Guideline GRADE da American Thoracic Society que elabora sete recomendações (5 fortes e 2 condicionais, fundamentadas maioritariamente por RCT com boas classificações nas várias dimensões metodológicas) que são relativamente simples e de fácil implementação.

ArticleDermatology

Será o roflumilast eficaz no tratamento de psoríase em placas? \n Num ensaio clínico, creme de roflumilast, administrado uma vez ao dia nas áreas afetadas da psoríase, foi superior ao creme placebo, resolvendo as placas de psoríase de forma completa ou quase completa às 6 semanas.

ArticleEndocrinology

Qual a relação entre a ingesta de cereais integrais e o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2? \n Estudo de coorte que procura entender a relação entre o consumo de alimentos integrais e o risco de desenvolver diabetes. Encontram que maior consumo de alimentos integrais (cereais matinais, aveia, pão preto, arroz integral, farelo adicionado) se associa de forma significativamente a menor risco de diabetes tipo 2. São resultados que devem ser interpretados com o cuidado que estudos de coorte baseados em questionários e auto-reporte dos mesmos obrigam (viéses e confundimento difíceis de analisar) mas que vão no sentido das recomendações das guidelines actuais: mais alimentos integrais nas dietas.

ArticleRheumatology

Qual a efectividade dos diferentes medicamentos biológicos no tratamento da artite reumatóide? \n Revisão sistemática e network meat-análise que tenta avaliar a eficácia e segurança do tratamento com biológicos em pessoas com artrite reumatóide após falha do metotrexato. No global, verifica-se semelhança na eficácia e segurança entre os medicamentos biológicos em combinação com o metotrexato. Faltam comparações directas entre as diferentes opções bem como dados a longo prazo.

ArticleInternal medicine

Haverá correlação entre cuidados paliativos e melhor saúde em adultos com doença terminal não oncológica? \n Cuidados paliativos em adultos com doenças terminais não oncológicas (insuf. cardíaca, DPOC, DRC, cirrose, AVC ou fragilidade/demência) associam-se a menos episódios de urgência, menos admissões hospitalares e menos admissões em UCI, maior probabilidade de morte em casa ou casa de repouso em vez de no hospital. É razoável admitir que acesso a cuidados paliativos provoque maior qualidade de vida no final da mesma e as políticas de saúde devem promover maior desenvolvimento desta oferta.

ArticlePulmonary medicine

RETAPP (Randomized Trial of Amoxicillin Versus Placebo for [Fast Breathing] Pneumonia) foi um ECA realizado no Pakistão em crianças com pneumonia que compara amoxicilina 3 disa vs placebo. Descobriram que no terceiro dia, a incidência de falha do tratamento (resultado primário) foi maior no grupo placebo (4,9%) do que no grupo amoxicilina (2,6%) - uma diferença que estava acima da margem de não inferioridade de 1,75 pontos percentuais .O estudo suporta as actuais guidelines da OMS para tratamento de pneumonia mas permanece a dúvida da duração do tempo de tratamento. Apesar de se ter usado placebo, chama a atenção o baixo número de mortes, o que poderá indicar limitações no diagnóstico de pneumonia, sendo na realidade muitos dos casos incluídos infecções vírais. Estudo relevante que sublinha muitod o que não sabemos e das dificuldades que alguns países têm em proporcionar cuidados de saúde adequados Às suas crianças.

ArticlePublic health medicine

Estudo de coorte que tenta avaliar mortalidade e complicações pulmonares peri-operatórias em doentes com infecção com SARS-CoV-2. Surpreende o número tão elevado encontrado seja de mortalidade seja de complicações pulmonares. Convém sublinhar que se trata de um estudo observacional em que não temos um grupo de controlo e que, em contexto de pandemia, o estudo e posterior classificação de "complicação pulmonar" foi certamente feito de forma mais pronta e fácil que em contexto pré-pandémico.

ArticlePublic health medicine

Síndrome inflamatório multi-sistema em crianças e adolescentes nos EUA. A evidência sugere que os casos de MIS-C fazem parte de um espectro de doença relacionada ao Covid-19 com grave patologia imunomediada. Relatamos o surgimento de uma síndrome hiperinflamatória potencialmente fatal nos Estados Unidos que envolve danos a vários sistemas orgânicos em crianças e adolescentes predominantemente saudáveis durante a pandemia de Covid-19.

ResourceInternal medicine