Pulmonary medicine

Estudos Clássicos em Medicina

TORCH trial O estudo TORCH - Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) - foi um ensaio clínico aleatorizado que avaliou a eficácia da combinação de salmeterol e fluticasona na DPOC. Pergunta: Este estudo explorou a pergunta se a terapia combinada de salmeterol (um beta-agonista de longa ação) e propionato de fluticasona (um corticosteróide inalado) reduziria significativamente a mortalidade em pacientes com DPOC em comparação com placebo. Mensagem Chave: Este estudo de referência é extremamente interessante de analisar pois por um lado revelou que a terapia combinada não estava significativamente associada a uma mortalidade por todas as causas reduzida quando comparada ao placebo. O tratamento com terapia combinada, no entanto, reduziu significativamente o risco de exacerbações moderadas ou graves da DPOC, bem como a probabilidade de os pacientes necessitarem de corticoterapia sistémica durante as exacerbações, quando comparados com placebo ou monoterapia. Análise: Inclusão: pacientes elegíveis tinham entre 40-80 anos de idade, diagnosticados com DPOC, pelo menos 10 anos-maço de tabagismo; exibiram FEV1 pré-broncodilatador inferior a 60% do valor previsto, mostraram um aumento no FEV1 com o uso de 400 mcg de salbutamol inferior a 10% do valor previsto e apresentava uma relação entre o FEV1 pré-broncodilatador e a capacidade vital forçada (CVF) igual ou inferior a 0,70. Exclusão: doença pulmonar não relacionada à DPOC (cancro de pulmão, sarcoidose, asma), cirurgia prévia de redução do volume pulmonar ou transplante de pulmão, oxigénio suplementar a longo prazo (ou seja, maior ou igual a 12 horas / dia), menos de 6 semanas de corticoterapia oral, doença grave não controlada, receberam quaisquer medicamentos sob investigação nas 4 semanas anteriores à entrada, evidência de abuso de álcool ou drogas, hipersensibilidade conhecida a corticosteróides inalados, broncodilatadores ou lactose ou deficiência conhecida de alfa- 1 anti-tripsina. 6184 pacientes com DPOC foram aleatorizados para 4 braços de tratamento diferentes: 1. 1545 para o grupo placebo, 2. 1542 para o grupo com salmeterol, 3. 1551 para o grupo com fluticasona 4. 1546 foram randomizados para o grupo de terapia combinada (isto é, salmeterol e fluticasona). Não houve diferença significativa na mortalidade por todas as causas entre os pacientes no grupo de terapia combinada em comparação com o grupo placebo (HR 0,825; IC 95% 0,681-1,002). Também não se verificou diferença significativa na mortalidade por todas as causas na comparação com terapia apenas com salmeterol (HR 0,932, IC 95% 0,765-1,134). Houve diferença na comparação com fluticasone isolada. Aqui, a terapia combinada foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas ( HR 0,774; IC 95% 0,641-0,934). A terapia combinada também foi associada a um risco significativamente reduzido de exacerbação moderada ou grave em comparação com apenas salmeterol (HR 0,88; IC 95% 0,81-0,95), apenas fluticasona (HR 0,91; IC 95% 0,84-0,99) e placebo (HR 0,75; IC 95% 0,69-0,81). Além disso, a terapia combinada foi ainda associada a uma redução significativa no risco de exacerbações que requerem corticoterapia sistémica em comparação com apenas o salmeterol (HR 0,71; IC 95% 0,63-0,79), apenas fluticasona (HR 0,87; IC 95% 0,78-0,98), e placebo (HR 0,57; IC 95% 0,51-0,64).

Other

Podcast Evidentia Média

Quase desde os tempos em que eramos internos de MGF que falamos que um dia criaríamos um podcast sobre literatura médica. Disso já lá vão uns quantos e bons anos. Entretanto apareceram outros projectos familiares, académicos e profissionais e nunca até agora ambos tivemos tão pouca disponibilidade para finalmente iniciar o podcast. Portanto segundo a lógica da vida dos dois faz todo o sentido come��ar agora este projecto. Acreditamos numa Medicina baseada num sólido conhecimento da leges artis médica. Isso inclui três pilares: os valores e preferências dos doentes, a experiência clínica e a informação proveniente da investigação médica. Mas a produção de informação médica está hoje em dia a um ritmo impossível de acompanhar e isso é um problema que leva a prática médica desactualizada e a cuidados de saúde inadequados. Torna-se imperativo que os actores que participam nas consultas usem informação válida, pertinente e actualizada. Por um lado os médicos devemos seleccionar bem as nossas fontes, escolher bem o que ler, ter capacidades de apreciação e crítica da literatura médica e finalmente capacidade de integração dessa nova informação na prática clínica. Por outro lado a população deve ser adequadamente informada e entrar nos processos de decisão num ambiente de colaboração deliberativa com os clínicos. Nada disto deve ser feito sozinho! Acreditamos que aprender em conjunto não só é mais eficaz mas sobretudo é muito mais divertido! É então intenção deste podcast começar uma discussão que esperamos que siga entre todos nós. Desafiamos os ouvintes e leitores a participarem! Exponham comentários, dúvidas, opiniões! Prometemos tentar responder e participar na discussão. Abraços e até já! (David Rodrigues e Daniel Pinto - Evidentia Médica)

Neurology

Multiple sclerosis in adults: management

Guideline do National Institute for Health and Care Excellence sobre abordagem clínica da Esclerose Múltipla. Elaboram recomendações que podemos encontrar na secção 1 do documento. Abaixo as recomendações que se consideram de implementação prioritária Diagnóstico de Esclerose Múltipla - Não diagnosticar a EM com base apenas nos achados de ressonância magnética. [1.1.5] - Encaminhar pessoas com suspeita de EM a uma consulta de neurologia. Fale directamente com o neurologista se você achar que uma pessoa precisa ser atendida com urgência. [1.1.6] - Apenas um neurologista consultor deve fazer o diagnóstico de EM com base em critérios atualizados e estabelecidos, como os critérios de McDonald, após: avaliar se os episódios são consistentes com um processo inflamatório; excluir diagnósticos alternativos; estabelecer que as lesões se desenvolveram em momentos diferentes e estão em diferentes localizações anatómicas para um diagnóstico de EM surto-remissão; estabelecer deterioração neurológica progressiva ao longo de 1 ano ou mais para um diagnóstico de EM progressiva primária. [1.1.7] Informação e suporte: O neurologista deve garantir que as pessoas com EM e, com seu consentimento, os seus familiares ou cuidadores, recebam informações orais e escritas no momento do diagnóstico. Isso deve incluir, mas não se limitar a, informações sobre: - o que é esclerose múltipla - tratamentos, incluindo terapias modificadoras da doença - gestão de sintomas - grupos de apoio, serviços locais, serviços sociais e instituições de caridade nacionais e como entrar em contato com eles - requisitos legais (capacidade de condução?) e direitos legais, incluindo assistência social, direitos trabalhistas e benefícios. [1.2.2] Ofereça à pessoa com EM uma consulta de acompanhamento presencial com um profissional de saúde com experiência em EM, a ser realizada dentro de 6 semanas após o diagnóstico. [1.2.4] Coordenação dos cuidados de saúde Cuidar de pessoas com EM através de uma abordagem multidisciplinar coordenada. Envolva profissionais que possam melhor atender às necessidades da pessoa com EM e que tenham experiência na gestão de EM, incluindo: - neurologistas consultores - Enfermeiras especializadas em EM - fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, especialistas em assistência social e continência - médico de família Gestão e reabilitação de sintomas de EM Considere programas de exercícios supervisionados envolvendo treinamento de resistência progressiva moderada e exercícios aeróbicos para tratar pessoas com EM que têm problemas de mobilidade e / ou fadiga. [1.5.11] Tratamento de recidiva aguda de EM com coritcoesteróides Ofereça tratamento para recidiva de EM com metilprednisolona oral 0,5 g ao dia por 5 dias. [1.7.7]

Evidentia Médica

november 2019

Pulmonary medicine

Vacinação contra infeções por Streptococcus pneumoniae de grupos com risco acrescido para doença invasiva pneumocócica (DIP). Adultos (≥18 anos de idade)

Recomendações da DGS dirigida a Profissionais de saúde do Sistema de Saúde sobre Vacinação, infeção pneumocócica, doença invasiva pneumocócica, DIP, grupos derisco. Indicação das vacinas Pn13 e Pn23 Grupos com risco acrescido para DIP. Adultos (≥18 anos de idade). # Vacinação recomendada contra infeções por S. pneumoniae (Pn13 e Pn23) A – Imunocompetentes Condição: Situações abrangidas: Doença cardíaca crónica - Insuficiência cardíaca crónica - Doença cardíaca isquémica - Hipertensão arterial pulmonar - Cardiomiopatias Doença hepática crónica Insuficiência renal crónica Doença respiratória crónica - Insuficiência respiratória crónica - DPOC - Enfisema - Asma brônquica (sob corticoterapia sistémica ou inalada crónica) - Bronquiectasias - Doença intersticial pulmonar - Fibrose quística - Pneumoconioses - Doenças neuromusculares Pré-transplantação de órgão Dador de medula óssea (antes da doação) Fístulas de LCR Implantes cocleares (candidatos e portadores) Diabetes mellitus Requerendo tratamento farmacológico B – Imunocomprometidos Asplenia ou disfunção esplénica - Asplenia congénita ou adquirida - Doença de células falciformes - Outras hemoglobinopatias com disfunção esplénica Imunodeficiência primária(a) Infeção por VIH Recetor de transplante - Células precursoras hematopoiéticas - Órgãos sólidos Doença neoplásica ativa - Leucemias - Linfomas - Mieloma múltiplo - Outros tumores malignos Imunossupressão iatrogénica(b) - Terapêutica com fármacos biológicos ou DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs) - Corticoterapia sistémica - Quimioterapia - Radioterapia Síndrome de Down Síndrome nefrótico # Vacinação recomendada e gratuita contra infeções por S. pneumoniae (Pn13) A – Imunocompetentes Fístulas de LCR Implantes cocleares (candidatos e portadores) B – Imunocomprometidos Asplenia ou disfunção esplénica - Asplenia congénita ou adquirida - Doença de células falciformes Imunodeficiências primárias(c) Infeção por VIH Com valores de linfócitos T CD4+ <500 células/mm3 Recetor de transplante - Células precursoras hematopoiéticas - Órgãos sólidos Doença neoplásica ativa - Leucemias - Linfomas - Mieloma múltiplo Síndrome nefrótico (a) Exclui défice isolado de IgA e doentes em terapêutica de substituição com imunoglobulinas sem função B residual. (b) Corticosteróides sistémicos: - Prednisona ou equivalente em dose ≥20mg/dia, durante ≥14 dias; - Metotrexato em dose superior a 0,4 mg/Kg/semana; - Azatioprina em dose superior a 3 mg/Kg/dia. Exemplos de outros fármacos imunossupressores: Leflunomida, Micofenolato de Mofetil, Ciclofosfamida, Ciclosporina e Tacrolimus, fármacos biológicos ou DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs utilizados, nomeadamente, na Artrite Reumatóide, Lúpus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren e Doenças Inflamatórias Intestinais), por exemplo Anti-TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab); Anti –CD20 (Rituximab); Anti-IL6 (Tocilizumab); CTLA-4-Ig (Abatacept); Anti-BLYS (Belimumab); Anti-IL12 e Anti-IL23 (Ustekinumab); Antagonista do Receptor da IL1 (Anakirna). (c) Exclui défice isolado de IgA e doentes em terapêutica de substituição com imunoglobulinas sem função B residual.