Public health medicine

REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19

A maioria das pessoas infectadas com SARS-CoV-2 são assintomáticas ou podem ser tratadas em ambulatório, mas um subconjunto menor requer hospitalização. Esses pacientes geralmente têm altos títulos virais, levando à hipótese que a redução da carga viral pode levar a uma menor probabilidade de COVID-19 grave. REGN-COV2 é um cocktail de anticorpos IgG1 humanos neutralizantes não concorrentes (casirivimab e imdevimab) que têm como alvo a proteína spike SARS-CoV-2. Experimentação animal revelou que esta fórmula demonstrou reduzir drasticamente a replicação viral quando administrada profilaticamente e acelerou a eliminação viral quando administrada terapeuticamente. Na fase 1-2 deste estudo em andamento envolvendo adultos com COVID-19 leve, foi descoberto que aqueles que receberam REGN-COV2 tiveram uma diminuição significativamente maior na carga viral em comparação com aqueles que receberam placebo. Este efeito foi rápido, com a maior redução a ocorrer em 2 dias, e foi mais pronunciado em pacientes que eram negativos para anticorpos no início do estudo, o que sugere que este tratamento pode ser mais eficaz naqueles cujos sistemas imunológicos ainda não foram ativados. Os pacientes que receberam REGN-COV2 também tiveram menos consultas médicas relacionadas com COVID-19 em comparação com os do grupo de placebo. Os eventos adversos graves foram pouco frequentes em ambos os grupos, e a farmacocinética foi linear e proporcional à dose, sem evidência de desenvolvimento de anticorpos antidrogas. É importante ressaltar que a meia-vida dos anticorpos foi maior do que o esperado, sugerindo que o tratamento com REGN-COV2 pode conferir algum grau de imunidade passiva de longo prazo.

Weinreich D, et al.january 2021

Public health medicine

Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK

Este artigo reporta uma análise da eficácia e segurança da vacina ChAdOx1 nCov-19 (vacina Oxford AstraZeneca) e inclui dados de quatro ensaios clínicos aleatorizados e controlados actualmente ainda em curso no Reino Unido, Brasil e África do Sul. Os participantes com 18 anos ou mais foram designados aleatoriamente (1: 1) para a vacina ChAdOx1 nCoV-19 ou controle (vacina meningocócica do grupo A, C, W e Y ou solução salina). Os participantes do grupo ChAdOx1 nCoV-19 receberam duas doses contendo 5 × 1010 partículas virais (dose padrão; coorte SD / SD); um subconjunto no estudo do Reino Unido recebeu meia dose como primeira dose (dose baixa) e uma dose padrão como segunda dose (coorte LD / SD). A análise de eficácia primária incluiu COVID-19 sintomático em participantes soronegativos com um esfregaço positivo para teste de amplificação de ácido nucleico mais de 14 dias após uma segunda dose da vacina. Os participantes foram analisados ​​de acordo com o tratamento recebido, com corte de dados em 4 de novembro de 2020. A eficácia da vacina foi calculada como 1 - risco relativo derivado de um modelo de regressão de Poisson robusto ajustado para a idade e os resultados apontam para uma eficácia global das duas doses de 70,4% (significando um muito considerável decréscimo na incidência de COVID19 no grupo que faz a vacina) e um perfil de segurança aceitável.

Voysey M., et al.december 2020

Pulmonary medicine

Sublingual immunotherapy for asthma.

#Mensagem chave: Apesar dos vários estudos publicados nesta área, não é possível retirar conclusões clinicamente significativas sobre o efeito da Imunoterapia Sublingual nas exacerbações e qualidade de vida dos doentes com asma. A evidência disponível apresenta uma qualidade baixa e resultados tão imprecisos que variam desde o benefício importante até à possibilidade de dano. \n \n #População: Adultos ou crianças com asma tratados com Imunoterapia Sublingual comparada com placebo ou cuidados habituais em contexto de consulta externa. \n \n #Métodos:a Os autores escolheram como outcomes principais exacerbações graves com necessidade de ida ao SU ou internamento, qualidade de vida e efeitos adversos graves. Como outcomes secundários figuraram avaliações em escalas de sintomas de asma, exacerbações com necessidade de corticoterapia e dose de corticóides inalados. Revisão sistemática e meta-análise realizada seguindo os métodos habituais da Cochrane. \n \n #Resultados: Foram encontrados 66 estudos dos quais 31 recrutaram apenas crianças. Os autores alertam que reporte selectivo pode ter afectado seriamente os dados, uma vez que, 16 estudos não contribuíram com dados e outros 6 foram incluídos apenas na análise de eventos adversos. Houve também motivo para preocupação com os vieses de alocação, detecção, performance e atrito. Relativamente às exacerbações graves foi encontrado um OR de 0.35 (IC 95% 0.10 a 1.20; n = 108). Não foi possível analisar os dados de qualidade de vida nesta meta-análise. Não parece existir um aumento de efeitos adversos graves atribuíveis à Imunoterapia Sublingual. Existe um aumento de Efeitos Adversos (OR de 1.99, IC 95% de 1.49 a 2.67), ainda que ligeiros e transitórios. Os sintomas de asma e utilização de medicação foram medidos com escalas não validadas na maioria dos estudos, impossibilitando uma interpretação definitiva dos dados. Ainda assim, parece existir uma tendência para melhoria com utilização de SLIT. A imprecisão dos resultados, aliada ao risco de viés levou a que apenas os outcomes de efeitos adversos pontuassem acima de moderado na certeza de evidencia de acordo com metodologia GRADE. Os restantes outcomes foram classificados como baixa ou muito baixa.

Fortescue R, Kew KM, Leung MSTseptember 2020

Cardiology

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Recomendações para diagnóstico de FA O ECG é necessário para estabelecer o diagnóstico de FA. Um registro de ECG padrão de 12 derivações ou um traçado de ECG de derivação única de> _30 s mostrando ritmo cardíaco sem ondas P repetitivas discerníveis e intervalos RR irregulares (quando a condução atrioventricular não está prejudicada) é diagnóstico de FA clínica - I Recomendações para caracterização estruturada de FA A caracterização estruturada da FA, que inclui avaliação clínica do risco de AVC, sintomatologia, carga da FA e avaliação do substrato, deve ser considerada em todos os pacientes com FA, para agilizar a avaliação dos pacientes com FA em diferentes níveis de cuidados de saúde, informar a decisão de tratamento fazer e facilitar a gestão ideal de pacientes com FA. - IIa Recomendações de rastreio para detectar FA Ao rastrear para FA, é recomendado que: • Os indivíduos submetidos ao rastreio sejam informados sobre a importância e as implicações do tratamento da detecção de FA. • Exista uma plataforma de referência estruturada e organizada para casos de rastreio positiva para posterior avaliação clínica conduzida por médicos para confirmar o diagnóstico e oferecer gestão da FA confirmada. • O diagnóstico definitivo de FA em casos de rastreio positiva é estabelecido apenas depois que o médico analisa a tira de ritmo de ECG de derivação única de ≥ 30s ou ECG de 12 derivações e confirma que mostra FA. - I Recomendações sobre gestão integrada de AF É recomendado medir resultados reportados pelos doentes de forma rotineira para medir o sucesso do tratamento e melhorar o atendimento ao paciente.- I Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA Para uma avaliação formal de risco de sangramento baseada em pontuação de risco, a pontuação HAS-BLED deve ser considerada para ajudar a abordar fatores de risco de hemorragia modificáveis ​​e para identificar pacientes com alto risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED ≥ 3) para início e mais revisão clínica frequente e acompanhamento. - IIa É recomendada a reavaliação do risco de AVC e hemorragia em intervalos periódicos para informar as decisões de tratamento (por exemplo, início de ACO em pacientes que já não apresentam baixo risco de AVC) e abordar fatores de risco de hemorragia potencialmente modificáveis. I Em pacientes com FA inicialmente com baixo risco de AVC, a primeira reavaliação do risco de AVC deve ser feita 4 a 6 meses após a avaliação do índice. - IIa O risco estimado de hemorragia, na ausência de contra-indicações absolutas para ACO, não deve, por si só, orientar as decisões de tratamento para o uso de ACO para prevenção de AVC. - III O padrão clínico de FA (ou seja, primeiro detectado, paroxístico, persistente, persistente de longa data, permanente) não deve condicionar a indicação de tromboprofilaxia. - III Recomendações para intervenções no estilo de vida e gestão de fatores de risco e doenças concomitantes na FA A identificação e o manejo dos fatores de risco e doenças concomitantes são recomendados como parte integrante do tratamento em pacientes com FA. - I A modificação do estilo de vida pouco saudável e a terapia direcionada de condições intercorrentes são recomendadas para reduzir a incidência de FA e a gravidade dos sintomas. - I O rastreio oportunístico para FA é recomendado em pacientes hipertensos. - I O rastreio oportunista para FA deve ser considerado em pacientes com SAOS. - IIa

Hindricks G., et al.august 2020

Pulmonary medicine

Effect of Vitamin D3 Supplementation on Severe Asthma Exacerbations in Children With Asthma and Low Vitamin D Levels - The VDKA Randomized Clinical Trial

#Mensagem Chave: A suplementação com vitamina D não melhorou as agudizações em crianças com asma persistente e níveis baixos de vitamina D. Estes resultados apontam para a não utilização da suplementação neste grupo. \n \n #População: Crianças com 6 a 16 anos e níveis séricos de vitamina D inferiores a 30 ng/mL recrutadas com asma de elevado risco de agudização. \n \n #Métodos: Ensaio clínico aleatorizado, duplamente ocultado. Participantes eram aleatorizados para suplementação com vitamina D3 4000 IU/d, ou placebo durante 48 semanas. Outcome principal – tempo até agudização Outcomes secundários – tempo até agudização por infecção viral; proporção de participantes com dose de corticóide reduzida; dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio. \n \n #Resultados: 192 participantes aleatorizados com idade media de 9.8 anos, 40% sexo feminino, 93.8% completaram o seguimento. A média de tempo até agudização no grupo Vitamina D3 foi de 240 dias e 253 no grupo placebo – diferença de médias -13.1 (IC 95%, de −42.6 a 16.4) revelando que não existiram diferenças entre os grupos. Também não foram detectadas diferenças nos restantes outcomes. Estes resultados levaram a que o ensaio tenha sido terminado precocemente por futilidade.

Forno E, Bacharier LB, Phipatanakul W, et al.august 2020

Cardiology

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. \n \n Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). \n \n Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). \n \n Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

Packer M., et alaugust 2020

Pulmonary medicine

Self-management interventions to reduce healthcare Self-management interventions to reduce healthcare use and improve quality of life among patients with asthma: systematic review and network meta- use and improve quality of life among patients with asthma: systematic review and network meta-analysis.

#Introdução: Estudos prévios demonstram que a transmissão de informação isolada é ineficaz a melhorar os o controlo de doentes com asma. O estudo PRISM (Practical systematic Review of Self-Management Support for asthma), que envolveu 27 revisões sistemáticas, conclui que modelos de seguimento de Autogestão dos doentes com asma estão associados uma redução de internamentos e melhoria de qualidade de vida. No entanto, não clarifica qual destes modelos é o mais adequado. #Pergunta de investigação: Nos doentes com asma (> 5 anos), qual o modelo de autogestão mais eficaz na melhoraria da qualidade de vida e na redução da utilização dos serviços de saúde? Esta revisão sistemática e meta-análise em rede procurou responder a esta questão através de estudos que comparassem cuidados habituais e intervenções educacionais com: - Gestão de caso multidisciplinar – Apoio presencial com equipa multidisciplinar + plano escrito - Autogestão com Apoio Regular – Consultas presenciais regulares (> 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. - Autogestão com apoio mínimo - Consultas presenciais limitadas (< 2h totais por ano) com profissional de saúde para reforço e revisão do plano terapêutico. -Automonitorização – Realizada pelo doente regularmente através de registo de sintomas ou pico expiratório débito expiratório máximo instantâneo #Métodos: Os estudos foram seleccionados através de uma pesquisa alargada, seguida da avaliação do risco de viés e extracção de dados por dois investigadores em separado. O resultado principal foi definido como a utilização de serviços de saúde (urgência hospitalar ou internamento) ou qualidade de vida. Foram seleccionados 105 ensaios clínicos aleatorizado (60 em adultos e 45 em crianças/adolescentes) com um total de 27 767 participantes (16 080 adultos / 11687 crianças e adolescentes). A duração mediana de seguimento foi de 8 meses. \n \n #Resultados: Gestão de caso multidisciplinar e Autogestão com Apoio Regular foram os modelos que tiveram impacto a utilização dos serviços de saúde com uma diferença de médias padronizadas de -0.18 (IC 95% de -0.32 a -0.05) e –0.30 (IC 95% de −0.46 a −0.15), respectivamente. Apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou melhoria de qualidade de vida estaticamente significativa com diferença de médias padronizadas de 0.54 (IC 95% de 0.11 a 0.96). No subgrupo de doentes em idade pediátrica, apenas a Autogestão com Apoio Regular demostrou uma melhoria significativa de qualidade de vida e utilização dos serviços de saúde. Foi no subgrupo de doentes com sintomas mais intensos que a Autogestão com Apoio Regular e a Gestão de caso multidisciplinar demonstrou maiores benefícios. \n \n #Conclusão: Este estudo demonstra que a Autogestão com Apoio Regular reduz utilização dos serviços de saúde melhorando qualidade de vida nos vários subgrupos de doentes com asma. Os serviços de saúde deverão ter em conta estes resultados e ponderar implementá-los na prática clínica, dando preferência aos doentes com maior carga sintomática e mais necessidades de cuidados hospitalares.

Hodkinson A, Bower P, Grigoroglou C, et al.august 2020

Endocrinology

Using Insulin to Treat Poorly Controlled Type 2 Diabetes in 2020

As guidelines mais recentes da American Diabetes Association (ADA) para o tratamento do diabetes, após a introdução de metformina recomendam como 2ª linha uma escolha terapêutica baseada na presença de comorbilidades cardiovasculares e/ou renais, riscos de aumento de peso ou de hipoglicémia e custo. Doentes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD), doença renal crónica (DRC), insuficiência cardíaca ou doentes que necessitam também de perder peso, devem ser tratados com um inibidor da SGLT2 ou agonista dos receptores GLP-1, independentemente de HbA1c, excepto se houver sinais óbvios de catabolismo, como perda de peso não intencional; uma HbA1c superior a 10,0%; ou níveis de glicose superiores a 300 mg/dL. Nestas situações excepcionais, a insulina deve ser considerada. Em doentes sem comorbilidade cardiovascular ou renal, mas com risco de hipoglicémia, devem ser considerados os inibidores da DPP4 ou as tiazolidinedionas. Para doentes cujo maior desafio é o preço, as melhores sugestões passam pelas sulfonilureias e tiazolidinedionas, além da própria insulina. As guidelines da ADA continuam a recomendar globalmente valores alvo de HbA1c <7% para a maioria dos adultos não grávidos, nalguns casos com um alvo mais baixo, desde que cumpridos padrões de segurança para o doente e, por outro lado HbA1c<8% em doentes idosos e com mais comorbilidades associadas. Muitos doentes numa fase inicial não terão capacidade para atingir o seu alvo glicémico apenas com terapêutica oral. Alguma evidência sugere que a terapêutica intensiva com insulina iniciada ao diagnóstico e antes da metformina, em casos com HbA1c>9% pode melhorar a função das células β e até mesmo resultar na remissão do diabetes. Estudos observacionais sugerem que as complicações microvasculares secundárias à diabetes tipo 2 aumentam abruptamente em doentes com valores de HbA1c >8,5%. Cada redução de 1,0% na HbA1c média foi associada a uma redução de risco de 21% para qualquer resultado relacionado com a diabetes. A redução imediata e eficaz da HbA1c com recurso à insulina basal (ou em combinação com agonistas dos receptores GLP1), resulta na redução imediata dos riscos metabólicos e complicações subsequentes associadas a longo prazo. Em última análise, a meta é reduzir o grande número de pessoas com níveis de HbA1c superiores a 9,0%. Os custos do tratamento, os benefícios e os riscos (nomeadamente de hipoglicémia) das opções disponíveis devem ser discutidos com o doente, de forma a escolher o plano terapêutico mais adequado a cada um.

Hirsch I.B., et al.may 2020

Cardiology

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

Guidelines da International Society of Hyoertension que têm elevado teor prático e que pretendem ser um consenso à volta do cada vez mais relevante tema da Hipertensão arterial. Com metodologia baseada em consenso de peritos refere ter como propósito (1) ser usada globalmente; (2) ser adequada para aplicação em ambientes com poucos ou elevados recursos, aconselhando sobre padrões essenciais e ótimos; e (3) ser concisa, simplificada e fácil de usar. Existem três sprincipais diferenças com as guidelines ESC 2018: 1 - a mais relevante, esta guidelines tem uma abordagem mais conservadora (segura?) que defende que não se deve ir imediatamente de uma combinação dupla para a terapia tripla, mas sim fazer uso de uma etapa intermédia que leva o paciente de terapia de combinação dupla de dose baixa para dose dupla de alta. 2 - é dada muita atenção à necessidade dos médicos obterem as melhores informações possíveis sobre a adesão dos pacientes ao tratamento, dado o importante papel desempenhado pela baixa adesão na baixa taxa de control da pressão arterial 3 - por fim, novidade, na seção dedicada ao tratamento por mudanças de estilo de vida, propoem-se medidas redutoras de stress (meditação, ioga, etc), algo que habitualmente não é considerado. Referem ainda que a guideline foi desenvolvida sem qualquer apoio da indústria ou de outras fontes. Os autores declaram não ter conflitos de interesse apesar de receberem pagamentos por formação ou consultadoria. O documentos divide-se nos seguintes tópicos: Seção 1. Introdução Seção 2. Definição de Hipertensão Seção 3. Medição da pressão arterial e diagnóstico de hipertensão Seção 4. Testes de diagnóstico e clínicos Seção 5. Fatores de risco cardiovascular Seção 6. Lesões de órgãos mediadas por hipertensão Seção 7. Exacerbadores e indutores de hipertensão Seção 8. Tratamento da hipertensão 8.1 Modificação do estilo de vida 8.2 Tratamento Farmacológico 8.3 Adesão ao tratamento anti-hipertensivo Seção 9. Comorbilidades comuns e outras comorbilidades da hipertensão Seção 10. Circunstâncias específicas 10.1 Hipertensão Resistente 10.2 Hipertensão Secundária 10.3 Hipertensão na gravidez 10.4 Emergências Hipertensivas 10.5 Etnia, Raça e Hipertensão Seção 11. Recursos Seção 12. Visão geral da gestão da hipertensão

Unger T., et al.may 2020

Public health medicine

A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19

BACKGROUND: No therapeutics have yet been proven effective for the treatment of severe illness caused by SARS-CoV-2. METHODS: We conducted a randomized, controlled, open-label trial involving hospitalized adult patients with confirmed SARS-CoV-2 infection, which causes the respiratory illness Covid-19, and an oxygen saturation (Sao2) of 94% or less while they were breathing ambient air or a ratio of the partial pressure of oxygen (Pao2) to the fraction of inspired oxygen (Fio2) of less than 300 mm Hg. Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive either lopinavir–ritonavir (400 mg and 100 mg, respectively) twice a day for 14 days, in addition to standard care, or standard care alone. The primary end point was the time to clinical improvement, defined as the time from randomization to either an improvement of two points on a seven-category ordinal scale or discharge from the hospital, whichever came first. RESULTS: A total of 199 patients with laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection underwent randomization; 99 were assigned to the lopinavir–ritonavir group, and 100 to the standard-care group. Treatment with lopinavir–ritonavir was not associated with a difference from standard care in the time to clinical improvement (hazard ratio for clinical improvement, 1.24; 95% confidence interval [CI], 0.90 to 1.72). Mortality at 28 days was similar in the lopinavir–ritonavir group and the standard-care group (19.2% vs. 25.0%; difference, −5.8 percentage points; 95% CI, −17.3 to 5.7). The percentages of patients with detectable viral RNA at various time points were similar. In a modified intention-to-treat analysis, lopinavir–ritonavir led to a median time to clinical improvement that was shorter by 1 day than that observed with standard care (hazard ratio, 1.39; 95% CI, 1.00 to 1.91). Gastrointestinal adverse events were more common in the lopinavir–ritonavir group, but serious adverse events were more common in the standard-care group. Lopinavir–ritonavir treatment was stopped early in 13 patients (13.8%) because of adverse events. CONCLUSIONS: In hospitalized adult patients with severe Covid-19, no benefit was observed with lopinavir–ritonavir treatment beyond standard care. Future trials in patients with severe illness may help to confirm or exclude the possibility of a treatment benefit.

Bin Cao, Yeming Wang, Danning Wen, Wen Liu, et al.march 2020

Public health medicine

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐ randomized clinical trial.

Background: Chloroquine and hydroxychloroquine have been found to be efficient on SARS-CoV-2, and reported to be efficient in Chinese COV-19 patients. We evaluate the role of hydroxychloroquine on respiratory viral loads. Patients and methods: French Confirmed COVID-19 patients were included in a single arm protocol from early March to March 16th, to receive 600mg of hydroxychloroquine daily and their viral load in nasopharyngeal swabs was tested daily in a hospital setting. Depending on their clinical presentation, azithromycin was added to the treatment. Untreated patients from another center and cases refusing the protocol were included as negative controls. Presence and absence of virus at Day6-post inclusion was considered the end point. Results: Six patients were asymptomatic, 22 had upper respiratory tract infection symptoms and eight had lower respiratory tract infection symptoms. Twenty cases were treated in this study and showed a significant reduction of the viral carriage at D6-post inclusion compared to controls, and much lower average carrying duration than reported of untreated patients in the literature. Azithromycin added to hydroxychloroquine was significantly more efficient for virus elimination. Conclusion: Despite its small sample size our survey shows that hydroxychloroquine treatment is significantly associated with viral load reduction/disappearance in COVID-19 patients and its effect is reinforced by azithromycin.

Gautret et al.march 2020

Public health medicine

Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1

A novel human coronavirus that is now named severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (formerly called HCoV-19) emerged in Wuhan, China, in late 2019 and is now causing a pandemic.1 We analyzed the aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 and compared it with SARS-CoV-1, the most closely related human coronavirus.2 We evaluated the stability of SARS-CoV-2 and SARS-CoV-1 in aerosols and on various surfaces and estimated their decay rates using a Bayesian regression model (see the Methods section in the Supplementary Appendix, available with the full text of this letter at NEJM.org). SARS-CoV-2 nCoV-WA1-2020 (MN985325.1) and SARS-CoV-1 Tor2 (AY274119.3) were the strains used. Aerosols (<5 μm) containing SARS-CoV-2 (105.25 50% tissue-culture infectious dose [TCID50] per milliliter) or SARS-CoV-1 (106.75-7.00 TCID50 per milliliter) were generated with the use of a three-jet Collison nebulizer and fed into a Goldberg drum to create an aerosolized environment. The inoculum resulted in cycle-threshold values between 20 and 22, similar to those observed in samples obtained from the upper and lower respiratory tract in humans. Our data consisted of 10 experimental conditions involving two viruses (SARS-CoV-2 and SARS-CoV-1) in five environmental conditions (aerosols, plastic, stainless steel, copper, and cardboard). All experimental measurements are reported as means across three replicates.

van Doremalen, Neeltje and Bushmaker, Trenton and Morris, Dylan H. and Holbrook, Myndi G. and Gamble, Amandine and Williamson, Brandi N. and Tamin, Azaibi and Harcourt, Jennifer L. and Thornburg, Natalie J. and Gerber, Susan I. and Lloyd-Smith, James O. and de Wit, Emmie and Munster, Vincent J.march 2020

Public health medicine

Posição da Sociedade Portuguesa de Cardiologia sobre a utilização de IECA e ARA II no contexto da pandemia do COVID-19

No contexto da actual pandemia, a segurança dos IECA e ARA II foi questionada em dois artigos de opinião, tendo os autores sugerido que os doentes sob tratamento com estes fármacos poderiam estar sujeitos a uma evolução mais grave da doença, em caso de infecção pelo coronavírus 1,2. Na origem destas preocupações há razões teóricas legítimas apoiadas em dados epidemiológicos; no conhecimento disponível dos mecanismos patogénicos da infecção pelos coronavírus; na resposta inflamatória do hospedeiro às infecções e das complexas vias de sinalização envolvidas; e no mecanismo de acção dos IECA e ARA II. Algumas das extrapolações publicadas baseiam-se em resultados de estudos que mostraram, entre os doentes com o COVID-19, ser a prevalência de hipertensão (HTA) mais elevada nos que desenvolveram doença grave, incluindo ARDS e morte, do que nos que tiveram uma evolução mais favorável3,4. Porém, à excepção de um estudo com 191 casos5, não foram feitas análises ajustadas dos resultados, razão por que os estudos não permitem, com segurança, associar o pior prognóstico dos doentes à presença de HTA, cuja prevalência variou entre 23,7% e 58%3-5. Apesar de o tratamento anti-hipertensivo prévio não ter sido avaliado em qualquer dos estudos em causa3-5 , os autores procuraram estabelecer uma relação de causalidade entre a terapêutica anti-hipertensiva e o pior prognóstico observado nos hipertensos infectados pelo COVID-19. Dado os bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) - IECA e ARA II serem dos fármacos mais utilizados no tratamento da HTA, admitiram aqueles autores que estes fármacos poderiam ter tido um efeito facilitador da invasão viral e das suas complicações1, notavelmente a ARDS6. Não foi considerada a hipótese alternativa de a hiperactividade do SRRA, presente nos hipertensos e agravada pelo SARS-CoV, ser um dos determinantes major da amplificação do processo inflamatório desencadeado pelo hospedeiro em resposta à invasão viral. Acontece que na China, onde 37% da população entre os 37 e os 75 anos é hipertensa e 44% das mortes são atribuídas às doenças cardiovasculares, apenas 23% dos hipertensos estão sob tratamento anti-hipertensivo7. Como a taxa de prescrição dos ARAII /IECA na China é inferior a 7.5%7 e porque a associação das duas classes não está recomendada, dos mais de 250 milhões de hipertensos existentes, menos de 4,5 milhões estarão em tratamento com um ARA II ou IECA7. Desta forma, pela força dos números, não é possível estabelecer-se uma relação de causalidade entre o pior prognóstico observado nos hipertensos com infecção pelo COVID-19 e o tratamento com ARA II ou IECA.

António Pedro Machado, Carlos Rabaçalmarch 2020

Public health medicine

Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy

On February 20, 2020, a patient in his 30s admitted to the intensive care unit (ICU) in Codogno Hospital (Lodi, Lombardy, Italy) tested positive for a new coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), the virus that causes coronavirus disease 2019 (COVID-19). He had a history of atypical pneumonia that was not responding to treatment, but he was not considered at risk for COVID-19 infection. The positive result was immediately reported to the Lombardy health care system and governmental offices. During the next 24 hours, the number of reported positive cases increased to 36. This situation was considered a serious development for several reasons: the patient (“patient 1”) was healthy and young; in less than 24 hours, 36 additional cases were identified, without links to patient 1 or previously identified positive cases already in the country; it was not possible to identify with certainty the source of transmission to patient 1 at the time; and, because patient 1 was in the ICU and there were already 36 cases by day 2, chances were that a cluster of unknown magnitude was present and additional spread was likely. On February 21, an emergency task force was formed by the Government of Lombardy and local health authorities to lead the response to the outbreak. This Viewpoint provides a summary of the response of the COVID-19 Lombardy ICU network and a forecast of estimated ICU demand over the coming weeks (projected to March 20, 2020).

Giacomo Grasselli, Antonio Pesenti, Maurizio Cecconimarch 2020

Public health medicine

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China

Importance: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an emerging infectious disease that was first reported in Wuhan, China, and has subsequently spread worldwide. Risk factors for the clinical outcomes of COVID-19 pneumonia have not yet been well delineated. Objective: To describe the clinical characteristics and outcomes in patients with COVID-19 pneumonia who developed acute respiratory distress syndrome (ARDS) or died. Design, Setting, and Participants: Retrospective cohort study of 201 patients with confirmed COVID-19 pneumonia admitted to Wuhan Jinyintan Hospital in China between December 25, 2019, and January 26, 2020. The final date of follow-up was February 13, 2020. Exposures: Confirmed COVID-19 pneumonia.Main Outcomes and Measures: The development of ARDS and death. Epidemiological, demographic, clinical, laboratory, management, treatment, and outcome data were also collected and analyzed. Results: Of 201 patients, the median age was 51 years (interquartile range, 43-60 years), and 128 (63.7%) patients were men. Eighty-four patients (41.8%) developed ARDS, and of those 84 patients, 44 (52.4%) died. In those who developed ARDS, compared with those who did not, more patients presented with dyspnea (50 of 84 [59.5%] patients and 30 of 117 [25.6%] patients, respectively [difference, 33.9%; 95% CI, 19.7%-48.1%]) and had comorbidities such as hypertension (23 of 84 [27.4%] patients and 16 of 117 [13.7%] patients, respectively [difference, 13.7%; 95% CI, 1.3%-26.1%]) and diabetes (16 of 84 [19.0%] patients and 6 of 117 [5.1%] patients, respectively [difference, 13.9%; 95% CI, 3.6%-24.2%]). In bivariate Cox regression analysis, risk factors associated with the development of ARDS and progression from ARDS to death included older age (hazard ratio [HR], 3.26; 95% CI 2.08-5.11; and HR, 6.17; 95% CI, 3.26-11.67, respectively), neutrophilia (HR, 1.14; 95% CI, 1.09-1.19; and HR, 1.08; 95% CI, 1.01-1.17, respectively), and organ and coagulation dysfunction (eg, higher lactate dehydrogenase [HR, 1.61; 95% CI, 1.44-1.79; and HR, 1.30; 95% CI, 1.11-1.52, respectively] and D-dimer [HR, 1.03; 95% CI, 1.01-1.04; and HR, 1.02; 95% CI, 1.01-1.04, respectively]). High fever (≥39 °C) was associated with higher likelihood of ARDS development (HR, 1.77; 95% CI, 1.11-2.84) and lower likelihood of death (HR, 0.41; 95% CI, 0.21-0.82). Among patients with ARDS, treatment with methylprednisolone decreased the risk of death (HR, 0.38; 95% CI, 0.20-0.72). Conclusions and Relevance: Older age was associated with greater risk of development of ARDS and death likely owing to less rigorous immune response. Although high fever was associated with the development of ARDS, it was also associated with better outcomes among patients with ARDS. Moreover, treatment with methylprednisolone may be beneficial for patients who develop ARDS.

Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai, et al.march 2020

Public health medicine

Diagnostic Testing for the Novel Coronavirus

Controversies over diagnostic testing have dominated US headlines about severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), the novel coronavirus responsible for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Technical challenges with the first test developed by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) left the nation with minimal diagnostic capacity during the first few weeks of the epidemic. The CDC also initially limited access to testing to a narrow group of individuals with known exposure. The delayed discovery of a case of COVID-19 in California, followed quickly by evidence of community transmission in multiple states, revealed the shortcomings of this strategy. In the early stages, COVID-19 has spread beyond the nation’s ability to detect it. On February 29, the US Food and Drug Administration (FDA) moved to expand testing capacity by eliminating a requirement that advanced laboratories obtain prior FDA authorization before using their own, laboratory-developed tests. Then, on March 3, Vice President Pence announced the removal of all federal limits on testing, stating that “subject to doctors’ orders, any American can be tested.” These steps left many with questions about what had happened with testing and what should happen next. Unraveling this situation requires understanding how the regulatory structure for diagnostic tests interacts with public health emergencies. It also involves appreciating the distinction between testing capacity for public health surveillance and clinical care. While the public may want extensive testing, the usefulness of testing is greater in some scenarios than others. It is important to balance 2 concepts: remedying testing gaps is imperative, yet more testing is not always better.

Joshua M. Sharfstein, Scott J. Becker, Michelle M. Mellomarch 2020

Public health medicine

Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China

OBJECTIVES: To identify the epidemiological characteristics and transmission patterns ofpediatric patients with COVID-19 in China.METHODS: Nationwide case series of 2143 pediatric patients with COVID-19 reported to theChinese Center for Disease Control and Prevention from January 16 to February 8, 2020 wereincluded. The epidemic curves were constructed by key dates of disease onset and case diagnosis.Onset-to-diagnosis curves were constructed by fitting a log-normal distribution to data on bothonset and diagnosis dates.RESULTS: There were 731 (34.1%) laboratory-confirmed cases and 1412 (65.9%) suspectedcases. The median age of all patients was 7 years (interquartile range: 2-13), and 1213 cases(56.6%) were boys. Over 90% of all patients were asymptomatic, mild, or moderate cases. Themedian time from illness onset to diagnoses was 2 days (range: 0 to 42 days). There was a rapidincrease of disease at the early stage of the epidemic and then there was a gradual and steadydecrease. Disease rapidly spread from Hubei Province to surrounding provinces over time. Morechildren were infected in Hubei province than any other province.CONCLUSIONS: Children at all ages appeared susceptible to COVID-19, and there was nosignificant gender difference. Although clinical manifestations of children’s COVID-19 caseswere generally less severe than those of adults’ patients, young children, particularly infants, werevulnerable to infection. The distribution of children’s COVID-19 cases varied with time and space,and most of the cases concentrated in Hubei province and surrounding

Dong Y, Mo X, Hu Y, et al.march 2020

Dermatology

Upadacitinib in adults with moderate to severe atopic dermatitis: 16-week results from a randomized, placebo-controlled trial

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory skin disease characterized by pruritic skin lesions. \n \n Objective \n We sought to evaluate the safety and efficacy of multiple doses of the selective Janus kinase 1 inhibitor upadacitinib in patients with moderate to severe atopic dermatitis. \n \n Methods \n In the 16-week, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-ranging portion of this 88-week trial in 8 countries (ClinicalTrials.gov, NCT02925117; ongoing, not recruiting), adults with moderate to severe disease and inadequate control by topical treatment were randomized 1:1:1:1, using an interactive response system and stratified geographically, to once-daily upadacitinib oral monotherapy 7.5, 15, or 30 mg or placebo. The primary end point was percentage improvement in Eczema Area and Severity Index from baseline at week 16. Efficacy was analyzed by intention-to-treat in all randomized patients. Safety was analyzed in all randomized patients who received study medication, based on actual treatment. \n \n Results \n Patients (N = 167) enrolled from November 21, 2016, to April 20, 2017. All were randomized and analyzed for efficacy (each upadacitinib group, n = 42; placebo, n = 41); 166 were analyzed for safety (each upadacitinib group, n = 42; placebo, n = 40). The mean (SE) primary efficacy end point was 39% (6.2%), 62% (6.1%), and 74% (6.1%) for the upadacitinib 7.5-, 15-, and 30-mg groups, respectively, versus 23% (6.4%) for placebo (P = .03, <.001, and <.001). Serious adverse events occurred in 4.8% (2 of 42), 2.4% (1 of 42), and 0% (0 of 42) of upadacitinib groups (vs 2.5% [1 of 40] for placebo). \n \n Conclusions \n A dose-response relationship was observed for upadacitinib efficacy; the 30-mg once-daily dose showed the greatest clinical benefit. Dose-limiting toxicity was not observed.

Emma Guttman-Yassky, Diamant Thaçi, Aileen L. Pangan, H. Chih-ho Hong, et al.february 2020

Public health medicine

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients

OBJECTIVE. Available information on CT features of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is scattered in different publications, and a cohesive literature review has yet to be compiled. MATERIALS AND METHODS. This article includes a systematic literature search of PubMed, Embase (Elsevier), Google Scholar, and the World Health Organization database. RESULTS. Known features of COVID-19 on initial CT include bilateral multilobar ground-glass opacification (GGO) with a peripheral or posterior distribution, mainly in the lower lobes and less frequently within the right middle lobe. Atypical initial imaging presentation of consolidative opacities superimposed on GGO may be found in a smaller number of cases, mainly in the elderly population. Septal thickening, bronchiectasis, pleural thickening, and subpleural involvement are some of the less common findings, mainly in the later stages of the disease. Pleural effusion, pericardial effusion, lymphadenopathy, cavitation, CT halo sign, and pneumothorax are uncommon but may be seen with disease progression. Follow-up CT in the intermediate stage of disease shows an increase in the number and size of GGOs and progressive transformation of GGO into multifocal consolidative opacities, septal thickening, and development of a crazy paving pattern, with the greatest severity of CT findings visible around day 10 after the symptom onset. Acute respiratory distress syndrome is the most common indication for transferring patients with COVID-19 to the ICU and the major cause of death in this patient population. Imaging patterns corresponding to clinical improvement usually occur after week 2 of the disease and include gradual resolution of consolidative opacities and decrease in the number of lesions and involved lobes. CONCLUSION. This systematic review of current literature on COVID-19 provides insight into the initial and follow-up CT characteristics of the disease. Read More: https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.20.23034

Sana Salehi, Aidin Abedi, Sudheer Balakrishnan, Ali Gholamrezanezhadfebruary 2020

Public health medicine

The response of Milan's Emergency Medical System to the COVID-19 outbreak in Italy

The number of people infected with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), the virus causing coronavirus disease 2019 (COVID-19), is dramatically increasing worldwide. The first person-to-person transmission in Italy was reported on Feb 21, 2020, and led to an infection chain that represents the largest COVID-19 outbreak outside Asia to date. Here we document the response of the Emergency Medical System (EMS) of the metropolitan area of Milan, Italy, to the COVID-19 outbreak. On Jan 30, 2020, WHO declared the COVID-19 outbreak a public health emergency of international concern. Since then, the Italian Government has implemented extraordinary measures to restrict viral spread, including interruptions of air traffic from China, organised repatriation flights and quarantines for Italian travellers in China, and strict controls at international airports' arrival terminals. Local medical authorities adopted specific WHO recommendations to identify and isolate suspected cases of COVID-19. Such recommendations were addressed to patients presenting with respiratory symptoms and who had travelled to an endemic area in the previous 14 days or who had worked in the health-care sector, having been in close contact with patients with severe respiratory disease with unknown aetiology. Suspected cases were transferred to preselected hospital facilities where the SARS-CoV-2 test was available and infectious disease units were ready for isolation of confirmed cases.

Stefano Spina, Francesco Marrazzo, Maurizio Migliari, et al.february 2020

Public health medicine

Combination of RT‐qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID‐19 facilitates management of SARS‐CoV‐2 outbreak

Quantitative real‐time reverse transcriptase‐polymerase chain reaction (RT‐qPCR) assay has routinely been used for the detection of causative viruses from respiratory secretions and final pathogenic diagnostics of COVID‐19. More than seven types of SARS‐CoV‐2 nucleic acid test kit have been developed and approved rapidly, while a large number of the “suspected” cases with typical clinical COVID‐19 features and identical specific computed tomography (CT) images were not diagnosed. Unfortunately, due to an overwhelming situation in local hospitals, many “suspected” cases and diagnosed cases cannot efficiently be separated or treated. Recently, one patient was not confirmed by RT‐qPCR testing for SARS‐CoV‐2 infection for the first three times within 3 weeks before bronchoalveolar lavage fluid (BALF) was acquired, results from both RT‐qPCR and next‐generation sequencing (NGS) testing were positive for SRAS‐CoV‐2. These largely affected efficiency to control viral spreading and outbreak. Indeed, several factors have been proposed to explain the inconsistency or the high false‐negative rate (FNR). For example, results from RT‐qPCR testing using primers in the ORF1ab gene and N genes can be affected by the variation of viral RNA sequences. In terms of the natural history of the disease and viral load in different anatomic sites of the patients, sampling procedures largely contribute to high FNR. By estimate, FNR from one‐time testing was as high as 30% to 50% in real COVID‐19 cases.

Yishan Wang, Hanyujie Kang, Xuefeng Liu, Zhaohui Tongfebruary 2020

Public health medicine

Clinical Characteristics and Intrauterine Vertical Transmission Potential of COVID-19 Infection in Nine Pregnant Women: A Retrospective Review of Medical Records

Background: Previous studies on the pneumonia outbreak caused by the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) were based on information from the general population. Limited data are available for pregnant women with COVID-19 pneumonia. This study aimed to evaluate the clinical characteristics of COVID-19 in pregnancy and the intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection. Methods: Clinical records, laboratory results, and chest CT scans were retrospectively reviewed for nine pregnant women with laboratory-confirmed COVID-19 pneumonia (ie, with maternal throat swab samples that were positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) who were admitted to Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, China, from Jan 20 to Jan 31, 2020. Evidence of intrauterine vertical transmission was assessed by testing for the presence of SARS-CoV-2 in amniotic fluid, cord blood, and neonatal throat swab samples. Breastmilk samples were also collected and tested from patients after the first lactation. Findings: All nine patients had a caesarean section in their third trimester. Seven patients presented with a fever. Other symptoms, including cough (in four of nine patients), myalgia (in three), sore throat (in two), and malaise (in two), were also observed. Fetal distress was monitored in two cases. Five of nine patients had lymphopenia (<1·0×10⁹ cells per L). Three patients had increased aminotransferase concentrations. None of the patients developed severe COVID-19 pneumonia or died, as of Feb 4, 2020. Nine livebirths were recorded. No neonatal asphyxia was observed in newborn babies. All nine livebirths had a 1-min Apgar score of 8–9 and a 5-min Apgar score of 9–10. Amniotic fluid, cord blood, neonatal throat swab, and breastmilk samples from six patients were tested for SARS-CoV-2, and all samples tested negative for the virus. Interpretation: The clinical characteristics of COVID-19 pneumonia in pregnant women were similar to those reported for non-pregnant adult patients who developed COVID-19 pneumonia. Findings from this small group of cases suggest that there is currently no evidence for intrauterine infection caused by vertical transmission in women who develop COVID-19 pneumonia in late pregnancy.

Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang, Fan Luo, Xuechen Yu, Wei Zhang, Jiafu Li, Dongchi Zhao, Dan Xu, Qing Gong, Jing Liao, Huixia Yang Wei Hou, Yuanzhen Zhangfebruary 2020

Public health medicine

Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia

Background: The newly identified 2019-nCoV, which appears to have originated in Wuhan, the capital city of Hubei province in central China, is spreading rapidly nationwide. A number of cases of neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia have been recorded. However, the clinical features of these cases have not been reported, and there is no sufficient evidence for the proper prevention and control of 2019-nCoV infections in neonates. Methods: The clinical features and outcomes of 10 neonates (including 2 twins) born to 9 mothers with confirmed 2019-nCoV infection in 5 hospitals from January 20 to February 5, 2020 were retrospectively analyzed. Results: Among these 9 pregnant women with confirmed 2019-nCoV infection, onset of clinical symptoms occurred before delivery in 4 cases, on the day of delivery in 2 cases, and after delivery in 3 cases. In most cases, fever and a cough were the first symptoms experienced, and 1 patient also had diarrhea. Of the newborns born to these mothers, 8 were male and 2 were female; 4 were full-term infants and 6 were born premature; 2 were small-for-gestational-age (SGA) infants and 1 was a large-for-gestational-age (LGA) infant; there were 8 singletons and 2 twins. Of the neonates, 6 had a Pediatric Critical Illness Score (PCIS) score of less than 90. Clinically, the first symptom in the neonates was shortness of breath (n=6), but other initial symptoms such as fever (n=2), thrombocytopenia accompanied by abnormal liver function (n=2), rapid heart rate (n=1), vomiting (n=1), and pneumothorax (n=1) were observed. Up to now, 5 neonates have been cured and discharged, 1 has died, and 4 neonates remain in hospital in a stable condition. Pharyngeal swab specimens were collected from 9 of the 10 neonates 1 to 9 days after birth for nucleic acid amplification tests for 2019-nCoV, all of which showed negative results. Conclusions: Perinatal 2019-nCoV infection may have adverse effects on newborns, causing problems such as fetal distress, premature labor, respiratory distress, thrombocytopenia accompanied by abnormal liver function, and even death. However, vertical transmission of 2019-nCoV is yet to be confirmed.

Huaping Zhu, Lin Wang, Chengzhi Fang, Sicong Peng, Lianhong Zhang, Guiping Chang, Shiwen Xia, Wenhao Zhoufebruary 2020

Public health medicine

Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents.

Currently, the emergence of a novel human coronavirus, SARS-CoV-2, has become a global health concern causing severe respiratory tract infections in humans. Human-to-human transmissions have been described with incubation times between 2-10 days, facilitating its spread via droplets, contaminated hands or surfaces. We therefore reviewed the literature on all available information about the persistence of human and veterinary coronaviruses on inanimate surfaces as well as inactivation strategies with biocidal agents used for chemical disinfection, e.g. in healthcare facilities. The analysis of 22 studies reveals that human coronaviruses such as Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) coronavirus, Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus or endemic human coronaviruses (HCoV) can persist on inanimate surfaces like metal, glass or plastic for up to 9 days, but can be efficiently inactivated by surface disinfection procedures with 62-71% ethanol, 0.5% hydrogen peroxide or 0.1% sodium hypochlorite within 1 minute. Other biocidal agents such as 0.05-0.2% benzalkonium chloride or 0.02% chlorhexidine digluconate are less effective. As no specific therapies are available for SARS-CoV-2, early containment and prevention of further spread will be crucial to stop the ongoing outbreak and to control this novel infectious thread.

Kampf, Todt, Pfaender, Steinmannfebruary 2020

Endocrinology

Standards of Medical Care in Diabetes

ALTERAÇÕES NA EDIÇÃO 2020 Secção 1. Melhoria dos cuidados e promoção da saúde nas populações Informações adicionais foram incluídas sobre o aumento do custo dos medicamentos, especialmente a insulina. Uma nova Secção “Trabalhadores agrícolas migrantes e sazonais” foi adicionada para discutir os desafios de gerir a diabetes tipo 2 para este grupo. Secção 2. Classificação e diagnóstico de diabetes O debate sobre se a diabetes autoimune lentamente progressiva com início na idade adulta deve ser denominada diabetes autoimune latente em adultos é agora reconhecido. Uma nova recomendação (2,8) foi adicionada em relação ao teste para pré-diabetes e / ou diabetes tipo 2 para mulheres com sobrepeso ou obesidade e / ou que têm um ou mais fatores de risco adicionais para diabetes que estão a planear uma gravidez. Considerações adicionais foram adicionadas à Secção “Diabetes Relacionada à Fibrose Cística” (CFRD) com relação ao uso de testes A1C para detectar CFRD. Nova Secção sobre “Diabetes Pancreática ou Diabetes no Contexto da Doença do Pâncreas Exócrino” para descrever esta forma de diabetes e o seu conjunto diversificado de etiologias. A Secção “Diabetes Mellitus Gestacional” (GDM) foi revista, e a abordagem em duas etapas para rastrear e diagnosticar GDM deixou de incluir os critérios do National Diabetes Data Group. Secção 3. Prevenção ou atraso da diabetes tipo 2 Com base em um novo relatório de consenso, "Terapia nutricional para adultos com diabetes ou pré-diabetes: um relatório de consenso" (https://doi.org/10.2337/dci19-0014), publicado em abril de 2019, a Secção "Nutrição" foi atualizado e uma nova recomendação (3.3) foi adicionada para reconhecer que uma variedade de padrões alimentares são aceitáveis ​​para pessoas com pré-diabetes. Recursos e informações adicionais foram adicionados sobre o Programa Nacional de Prevenção de Diabetes, Programas de Prevenção de Diabetes do Medicare e o Kit de Ferramentas de Impacto de Prevenção de Diabetes do Centro de Controle de Doenças (CDC). Mais informações foram adicionadas sobre a redução de risco que certos grupos de indivíduos tinham com o uso de metformina, com base em dados de acompanhamento de 15 anos do Estudo de Resultados do Programa de Prevenção de Diabetes. Secção 4. Avaliação Médica Abrangente e Avaliação de Comorbilidades A recomendação de doenças autoimunes (4.12) foi modificada, e uma nova recomendação foi adicionada (4.13) com orientação de rastreio de doença autoimune da tiróide e doença celíaca diferenciada, e mais informações sobre a prevalência e rastreio dessas doenças foram adicionadas ao texto. Como a infecção pelo vírus da hepatite C está associada a uma maior prevalência de diabetes tipo 2, foi adicionada uma discussão sobre o metabolismo da glicose e a erradicação da infecção pelo vírus da hepatite C. O título da Secção de deficiência auditiva foi alterado para “Deficiência sensorial” e novas informações foram adicionadas, incluindo conteúdo sobre deficiência de olfato. A evidência foi atualizada na Secção “Doença periodontal”. A Secção "Transtornos psicossociais / emocionais", incluindo transtornos de ansiedade, depressão, comportamento alimentar desordenado e doença mental grave, foi movida para a Secção 5 "Facilitando a mudança de comportamento e bem-estar para melhorar os resultados de saúde" (https://doi.org /10.2337/dc20-S005), a fim de combiná-la com a orientação psicossocial existente nessa Secção. Secção 5. Facilitando a mudança de comportamento e bem-estar para melhorar os resultados de saúde O título desta Secção era anteriormente “Gestão do estilo de vida” e foi alterado para enfatizar mais apropriadamente como a gestão eficaz do comportamento e o bem-estar psicológico são fundamentais para atingir os objetivos do tratamento para pessoas com diabetes. A Secção “Terapia nutricional” foi atualizada para incluir orientações e evidência apresentadas em “Terapia nutricional para adultos com diabetes ou pré-diabetes: um relatório de consenso” (https://doi.org/10.2337/dci19-0014), publicado em maio de 2019. Por causa das evidências emergentes do CDC sobre mortes relacionadas com o uso de cigarros electrónicos, mais informações foram adicionadas desaconselhando o seu uso. As recomendações e evidências de apoio sobre transtornos de ansiedade, depressão, comportamento alimentar desordenado e doença mental grave anteriormente encontrados no final da Secção 4 foram movidos para a Secção 5 e estão incluídos em “Questões psicossociais”. Mais informações sobre triagem psicossocial para determinantes sociais de saúde e mudanças significativas nas circunstâncias de vida também foram adicionadas. Secção 6. Alvos glicémicos Com base na publicação "Alvos clínicos para interpretação de dados de monitoramento contínuo da glicose: recomendações do consenso internacional sobre o tempo no intervalo" (https://doi.org/10.2337/dci19-0028) publicada em junho de 2019, novas recomendações (6.4 e 6.5 ) foram adicionadas sobre o uso do relatório de perfil de glicose ambulatorial (AGP) e o intervalo de tempo (TIR) ​​para avaliação do controle glicémico. Uma discussão sobre os relatórios do AGP, o tempo dentro do intervalo e os indicadores de gestão de glicose seguem as novas recomendações. Um exemplo de relatório AGP também foi adicionado (Fig. 6.1). A Tabela 6.1 foi substituída por uma tabela simplificada de glicose média estimada. Mais discussões sobre a importância de reduzir a inércia terapêutica no manejo da hiperglicemia e doença cardiovascular foram incluídas na secção "A1C e resultados de doenças cardiovasculares". Outra novidade no "A1C e resultados de doenças cardiovasculares" é a estratégia para introduzir inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose ou agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) em pacientes com doença cardiovascular que cumprem os objectivos de de A1C para benefício cardiovascular. Uma nova recomendação (6.11) sobre a identificação de pacientes que fazem medicamentos que podem levar à hipoglicemia que não têm awerenesse para hipoglicemia foi feita. Glucagon intranasal e solução de glucagon para injeção subcutânea foram incluídos na Secção "Hipoglicemia" devido à sua recente aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Esta Secção foi modificada para incluir uma nova discussão sobre o uso da tecnologia de monitorização contínua da glicose na prevenção da hipoglicemia. Secção 7. Tecnologia de Diabetes Esta Secção foi reorganizada em três categorias amplas intituladas "Auto-monitorização da glicose no sangue", "Monitores contínuos de glicose" e "Entrega de insulina". Nessas seções, foi dado ênfase em como não existe uma abordagem “universal” para o uso da tecnologia em pessoas com diabetes. Devido ao campo de rápida mudança da tecnologia da diabetes, as recomendações em cada categoria foram revistas e mais evidências foram adicionadas para apoiar as recomendações em toda a sua extensão. Secção 8. Controle da obesidade para o tratamento da diabetes tipo 2 A recomendação de cálculo do índice de massa corporal (IMC) (8,1) foi modificada para recomendar cálculos anuais de IMC, em vez de em cada consulta com o paciente. Mais discussão foi adicionada sobre como os prestadores de cuidados de saúde medem e registram o peso do paciente, incluindo recomendações sobre como gerir as consultas para maximizar o conforto e envolvimento do paciente. Outras considerações, como acesso a alimentos e nível de motivação do indivíduo, foram adicionadas à Secção "Intervenções no estilo de vida". Secção 9. Abordagens farmacológicas para o tratamento glicémico Foi adicionada uma discussão sobre acesso e como existem várias abordagens para o tratamento com insulina, com o objetivo de manter os pacientes seguros e evitar a cetoacidose diabética e hipo ou hiperglicemia significativa. Novas evidências e uma recomendação (9,6) foram adicionadas na terapia de combinação precoce para diabetes tipo 2 para estender o tempo até a falha do tratamento com base nos resultados do estudo VERIFY. A aprovação do FDA para a semaglutida oral foi incluída na discussão das terapias combinadas. A Figura 9.1 foi revista para incluir os últimos resultados de ensaios sobre agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT2. Sugere-se que esses medicamentos devem ser considerados para pacientes nos quais predomina a doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiência cardíaca ou doença renal crónica, independentemente da A1C. A Figura 9.2 foi simplificada para orientar mais facilmente a utilização de terapias injetáveis. Secção 10. Doença cardiovascular e gestão de risco Esta Secção é elaborada pelo segundo ano consecutivo pelo American College of Cardiology. As metas de pressão arterial para pacientes grávidas com hipertensão pré-existente foram alteradas com o objetivo de reduzir o risco de hipertensão materna acelerada e minimizar o comprometimento do crescimento fetal. As recomendações para o tratamento com estatinas (prevenção primária e secundária, 10.19-10.28) foram revistas para minimizar o risco de ASCVD e para se alinhar com o “2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / Diretriz PCNA sobre o manejo do colesterol no sangue: Resumo executivo: um relatório do American College of Cardiology / Força-tarefa da American Heart Association sobre as diretrizes de prática clínica ”(https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002) , publicado em junho de 2019. A discussão sobre REDUCE-IT foi adicionada à Secção “Tratamento de outras frações ou alvos da lipoproteína” e uma nova recomendação (10.31) foi incluída sobre a consideração do icosapentetil para reduzir o risco cardiovascular. As recomendações para o tratamento de doenças cardiovasculares (10.43a, 10.43b, 10.43c) agora são individualizadas com base no ASCVD existente dos pacientes, risco de ASCVD, doença renal diabética ou insuficiência cardíaca. Discussão dos ensaios CANVAS, CANVAS-Renal, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58, REWIND e CARMELINA foram adicionados à Secção "Terapias para redução da glicose e resultados cardiovasculares". Os ensaios de outcomes cardiovasculares de medicamentos anti-hiperglicemiantes disponíveis concluídos após a publicação da tabela de orientações da FDA 2008 (Tabela 10.3) foram divididos em três tabelas por classe de medicamentos (Tabela 10.3A em inibidores DPP-4; Tabela 10.3B em agonistas do receptor de GLP-1; e Tabela 10.3C em inibidores SGLT2). Secção 11. Complicações microvasculares e cuidados com os pés A recomendação sobre o rastreio de doença renal crónica (11.1) foi modificada para incluir rastreios semestrais para certos pacientes. Uma recomendação de tratamento (11.3) foi modificada para fornecer mais detalhes sobre o uso de inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal diabética. Uma nova recomendação (11,5) foi adicionada sobre como evitar a descontinuação do bloqueio de SRA em resposta a pequenos aumentos na creatinina sérica na ausência de depleção de volume. Informações adicionais sobre lesão renal aguda foram adicionadas à Secção “Doença Renal Crónica”, com informações sobre níveis elevados de creatinina sérica. Mais descobertas foram adicionadas a partir do estudo CREDENCE. As recomendações de rastreio da retinopatia diabética (11.16 e 11.17) e o texto de apoio foram revistos ​​para incluir a consideração da retinografia com leitura remota ou o uso de uma ferramenta de avaliação validada como forma de melhorar o acesso ao rastreio. A Secção “Cuidados com os pés” foi atualizada com mais evidências sobre calçados terapêuticos e avaliação para doença arterial periférica. A Figura 11.1 foi introduzida (no lugar da Tabela 11.1 - Estágios de DRC e foco correspondente de cuidados relacionados ao rim em 2019) para mostrar o risco de progressão da doença renal crónica, frequência de visitas e encaminhamento para nefrologia de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria. Secção 12. Adultos mais velhos Na Secção “Função Neurocognitiva”, foi adicionada mais informação sobre a importância da avaliação para declínio cognitivo. Uma nova recomendação (12.14) instando os prestadores de cuidados de saúde a considerar o custo do atendimento e cobertura de seguro ao prescrever medicamentos para adultos mais velhos para reduzir o risco de não adesão relacionada ao custo foi adicionada à Secção “Terapia Farmacológica”. As discussões sobre o agonista do receptor de GLP-1 e o inibidor de SGLT2 também foram expandidas nesta Secção. Uma nova Secção intitulada “Considerações Especiais para Adultos Idosos com Diabetes Tipo 1” foi adicionada para abordar o tratamento desta população crescente. Secção 13. Crianças e adolescentes Para fornecer mais detalhes para individualizar alvos, novas recomendações de alvo de A1C (13,21-13,24) foram adicionadas à Secção "Controle Glicémico". Na Secção “Gestão de Fatores de Risco Cardiovascular”, as recomendações para rastreio e tratamento da hipertensão (13,31–13,35) foram revistas e incluem novos critérios para pressão arterial elevada. A recomendação de teste de dislipidemia (13,36) também foi modificada, e mais evidências foram adicionadas à secção de rastreio de dislipidemia. A recomendação de rastreio de retinopatia para diabetes tipo 1 (13,46) foi revista com base em novas evidências que suportam uma frequência menor de exames oftalmológicos do que o recomendado anteriormente. Uma nova recomendação (13,67) foi adicionada à Secção “Manejo Farmacológico” para diabetes tipo 2 devido a novas evidências e aprovação do FDA de liraglutida em crianças de 10 anos de idade ou mais. Uma nova recomendação (13,76) sobre o tratamento farmacológico da hipertensão na diabetes tipo 2 também foi adicionada. Secção 14. Tratamento da diabetes durante a gravidez Maior ênfase nos cuidados pré-concepção para mulheres com diabetes, e foi adicionada uma recomendação (14.5) com foco em nutrição, educação em diabetes e rastreio de complicações relacionadas com a diabetes. Uma nova tabela (Tabela 14.1) também foi adicionada sobre educação pré-concepção, avaliação médica e triagem. As recomendações (14,9–14,12) sobre o uso de monitores contínuos de glicose e medição da glicemia na gravidez foram adicionadas à Secção “Alvos glicémicos na gravidez” para fornecer mais informações sobre sua utilidade. Discussão adicional foi adicionada sobre quando a insulina pode não ser uma opção para algumas mulheres com DMG e como os agentes orais podem desempenhar um papel no tratamento em certas circunstâncias. A Secção “Cuidados pós-parto” foi expandida para incluir recomendações (14,16-14,22) e evidências de apoio sobre as necessidades de insulina pós-parto, manejo de mulheres com histórico de DMG e riscos de diabetes tipo 2 e avaliação psicossocial. Secção 15. Cuidados com a diabetes no hospital A discussão de novos estudos que apoiam o uso de administração de insulina de ciclo fechado com bomba / sensores para controlar a glicose no sangue foi adicionada à Secção de diabetes tipo 1 “Transição de insulina intravenosa para subcutânea”. Novas evidências também foram adicionadas à Secção “Prevenção de Admissões e Readmissões”. Secção 16. Advocacia Diabetes Nenhuma mudança foi feita nesta Secção.

American Diabetes Associationjanuary 2020

Pulmonary medicine

Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America

A American Thoracic Society (ATS) e a infectious Disease Society of America (IDSA) através de um painel multidisciplinar conduziu revisões sistemáticas pragmáticas da literatura relevante e aplicaram metodologia GRADE para Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação para recomendações clínicas. Elaboraram recomendações baseados em 16 perguntas. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter coloração de Gram e cultura de escarro rotineiramente em adultos com PAC tratada em ambiente ambulatorial (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções respiratórias em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (ver Tabela 1), especialmente se estiverem intubados (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou 2. a. Em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambulatorio (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa). Sugerimos não obter rotineiramente hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de hemoculturas de pré-tratamento em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); ou 2 a. em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 3: Em adultos com PAC, o teste do antígeno urinário de Legionella e pneumococo deve ser realizado no momento do diagnóstico? Sugerimos não testar rotineiramente antígeno pneumocócico na urina de adultos com PAC (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência), exceto em adultos com PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Sugerimos não testar rotineiramente o antígeno de Legionella na urina em adultos com PAC (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), exceto: 1. nos casos indicados por fatores epidemiológicos, como associação com surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade); ou 2. em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Sugerimos testar o antígeno urinário de Legionella e colher secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella em meio seletivo ou teste de amplificação do ácido nucleico de Legionella em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Quando em época de gripe, recomendamos o teste para influenza com um ensaio molecular rápido de influenza (ou seja, teste de amplificação de ácido nucleico de influenza), que é preferível a um teste rápido de diagnóstico de influenza (isto é, teste de antígeno) (forte recomendação, moderado qualidade da evidência). Pergunta 5: Em adultos com PAC, a procalcitonina sérica mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usado para suspender o início do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a antibioticoterapia empírica seja iniciada em adultos com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 6: Uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar o local de tratamento em pacientes internados versus ambulatórios para adultos com PAC? Além do critério clínico, recomendamos que os médicos usem uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (ferramenta baseada em confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade ≥65) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), para determinar a necessidade de hospitalização em adultos com diagnóstico de PAC. Questão 7: Deve uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho ser usada para determinar pacientes médicos gerais em comparação com níveis mais altos de intensidade de tratamento em pacientes internados (UTI, Step-Down ou Unidade de telemetria) para adultos com PAC? Recomendamos admissão direta numa UCI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (forte recomendação, evidência de baixa qualidade). Para pacientes que não requerem vasopressores ou suporte de ventilador mecânico, sugerimos o uso dos critérios de menor gravidade IDSA / ATS 2007 junto com o critério clínico para orientar a necessidade de níveis mais altos de intensidade de tratamento (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 8: Em ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? 1. Para adultos saudáveis ​​sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos: • amoxicilina 1 g três vezes ao dia (forte recomendação, qualidade moderada de evidência), ou • doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), ou • um macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, depois 250 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou claritromicina de liberação prolongada 1.000 mg por dia) apenas em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). 2. Para pacientes ambulatoriais adultos com comorbidades, como doença crónica cardíaca, pulmonar, hepática ou renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia que recomendamos (sem ordem particular de preferência): - Terapia combinada: ∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg três vezes ao dia, ou amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou 2.000 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou uma cefalosporina (cefpodoxima 200 mg duas vezes ao dia ou cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia) ; E ∘ macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, em seguida 250 mg por dia, claritromicina [500 mg duas vezes ao dia ou liberação estendida 1.000 mg uma vez ao dia]) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência para terapia combinada), ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (condicional recomendação, evidência de baixa qualidade para terapia combinada); OU - Monoterapia: ∘ fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia ou gemifloxacina 320 mg por dia) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 9: No internamento, quais regimes de antibióticos são recomendados para o tratamento empírico de PAC em adultos sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? Em pacientes adultos internados com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa, recomendamos os seguintes regimes de tratamento empírico (sem ordem de preferência): • terapia de combinação com um β-lactamico (ampicilina + sulbactam 1,5–3 g a cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g a cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g por dia ou ceftarolina 600 mg a cada 12 horas) e um macrolídeo (azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência), ou • monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Pergunta 10: No internamento, os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC? Sugerimos não adicionar cobertura anaeróbia rotineiramente para suspeita de pneumonia por aspiração, a menos que haja suspeita de abscesso pulmonar ou empiema (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Pergunta 11: No internamento, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC? Recomendamos abandonar o uso da categorização anterior de pneumonia associada à saúde (HCAP) para orientar a seleção de cobertura de antibióticos estendida em adultos com PAC (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 12: No internamento, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides? Recomendamos não usar corticosteroides rotineiramente em adultos com PAC não grave (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC grave (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com pneumonia por influenza grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Endossamos as recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o uso de corticosteroides em pacientes com PAC e choque séptico refratário. Pergunta 13: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral? Recomendamos que o tratamento anti-influenza, como oseltamivir, seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em regime de internamento, independente da duração da doença antes do diagnóstico (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Sugerimos que o tratamento anti-influenza seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em ambulatório, independente da duração da doença antes do diagnóstico (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 14: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana? Recomendamos que o tratamento antibacteriano padrão seja inicialmente prescrito para adultos com evidências clínicas e radiográficas de PAC com teste positivo para influenza em pacientes internados e ambulatoriais (recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Questão 15: Em pacientes ambulatoriais e internados adultos com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a duração da terapia antibiótica seja guiada por uma medida validada de estabilidade clínica (resolução de anormalidades dos sinais vitais [frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigénio e temperatura], capacidade de comer mantida), e a antibioticoterapia deve ser continuada até que o paciente atinja estabilidade e por não menos do que 5 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Questão 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter um exame de imagem do tórax para acompanhamento? Em adultos com PAC cujos sintomas foram resolvidos em 5 a 7 dias, sugerimos não obter exames de imagem torácicos de rotina (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade)

Metlay J., et al.september 2019

Pulmonary medicine

Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia

O estudo LEAP 2 foi um ensaio clínico aleatorizado com um desenho de não inferioridade de fase 3 conduzido em 99 locais em 19 países que incluiu adultos com 18 anos ou mais com uma classe de risco II, III ou IV da Pneumonia Outcomes Research Team (PORT); pneumonia documentada radiograficamente; Doença aguda; 3 ou mais sintomas de PAC; e 2 ou mais anormalidades de sinais vitais. Os pacientes foram aleatorizados 1: 1 para receber lefamulina oral (600 mg a cada 12 horas por 5 dias; n = 370) ou moxifloxacina (400 mg a cada 24 horas por 7 dias; n = 368). O outcome primário da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA foi a resposta clínica precoce em 96 horas (dentro de uma janela de 24 horas) após a primeira dose de qualquer um dos medicamentos do estudo na população com intenção de tratar (ITT). Definiram “boa resposta” como estando vivo, evidencia melhora em 2 ou mais dos 4 sintomas de PAC, sem piora de quaisquer sintomas de PAC e não recebendo qualquer medicamento antibacteriano além dos que são objecto do estudo. Os outcomes co-primários da Agência Europeia de Medicamentos (outcomes secundários da FDA) foram a avaliação da resposta clínica do investigador no teste de cura (5-10 dias após a última dose) na população ITT modificada e na população clinicamente avaliável. A margem de não inferioridade foi de 10% para resposta clínica precoce e avaliação da resposta clínica pelo investigador. Resultados Entre 738 pacientes randomizados (idade média, 57,5 ​​anos; 351 mulheres [47,6%]; 360 tinham uma classe de risco PORT de III ou IV [48,8%]), 707 (95,8%) completaram o ensaio. As taxas de resposta clínica inicial foram de 90,8% com lefamulina e 90,8% com moxifloxacina (diferença, 0,1% [IC de 97,5% unilateral, -4,4% a ∞]). As taxas de avaliação do investigador sobre o sucesso da resposta clínica foram 87,5% com lefamulina e 89,1% com moxifloxacina na população ITT modificada (diferença, -1,6% [IC de 97,5% unilateral, -6,3% para ∞]) e 89,7% e 93,6% , respectivamente, na população clinicamente avaliável (diferença, –3,9% [IC de 97,5% unilateral, –8,2% para ∞]) no teste de cura. Os eventos adversos emergentes do tratamento mais frequentemente relatados foram gastrointestinais (diarreia: 45/368 [12,2%] no grupo da lefamulina e 4/368 [1,1%] no grupo da moxifloxacina; náuseas: 19/368 [5,2%] no grupo da lefamulina e 7 / 368 [1,9%] no grupo moxifloxacina). Conclui-se que entre os pacientes com PAC, a lefamulina oral de 5 dias foi não-inferior à moxifloxacina oral de 7 dias para resposta clínica precoce 96 horas após a primeira dose.

Alexander E., et al.september 2019

Cardiology

Effect of Aerobic and Resistance Exercise on Cardiac Adipose Tissues - Secondary Analyses From a Randomized Clinical Trial

Este artigo é uma análise secundária de um ensaio clínico aleatorizado, onde 50 doentes com obesidade visceral foram aleatorizados e submetidos durante 12 semanas a uma de intervenções: 1 - Treino de resistência (endurance) supervisionado com exercícios intervalados de alta intensidade (3 vezes por semana durante 45 minutos) ; 2 - Treino de força (resistance) (3 vezes por semana durante 45 minutos); 3 - Nenhum exercício (grupo controlo); com o objetivo de perceber qual o efeito do treino de resistência e/ou de força durante 12 semanas na massa de tecido adiposo epicárdio e pericárdio de indivíduos sedentários e com obesidade abdominal. Os doentes aleatorizados para o grupo controlo apresentavam um estado basal ligeiramente pior que o dos outros grupos, nomeadamente com perímetro abdominal mais elevado, maior peso de tecido adiposo a nível cardíaco e pior perfil cardiometabólico. Apenas os investigadores estavam cegos para a intervenção instituída. Apenas 39 dos 50 doentes aleatorizados completaram o estudo, obtendo-se um follow-up de apenas 78%. Os dados foram analisados por protocolo (ainda que seja referido que foi realizada uma análise por intenção de tratar, a confirmar a robustez da anterior). O treino de resistência apresentou uma redução da massa adiposa epicárdica de 32% (IC 95%, 10%-53%) comparado com o controlo, mas sem efeito na redução da massa adiposa pericárdica. O treino de força reduziu em média 24% (IC 95%, 1%-46%) da massa adiposa epicárdica e 31% (IC 95%, 16%-47%) da massa pericárdica, quando comparado com o controlo. De notar que embora estatisticamente significativos, os intervalos de confiança são pouco estreitos, provavelmente em contexto de uma amostra pequena em estudo. Em suma, este estudo evidencia que principalmente o treino de força, mas também o de resistência poderão assumir um papel importante enquanto factor protector cardiovascular, diminuindo a acumulação de tecido adiposo cardíaco. Contudo, este estudo deve ser replicado com uma amostra maior para que os resultados possam traduzir conclusões mais robustas.

Christensen R.H., et aljuly 2019

Cardiology

Smartwatch Performance for the Detection and Quantification of Atrial Fibrillation

Vários aparelhos têm sido usados para rastreio e diagnóstico de FA mas seja por serem invasivos, seja por limitações de bateria ou registo, nenhum até à data demonstrou ser uma mais valia. Os investigadores usaram um acessório de smartwatch aprovado pela Food and Drug Administration que permite ao paciente registar uma tira de ritmo de derivação I de 30 segundos. Juntamente com uma app que fornece avaliação contínua da frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e atividade junto com a adjudicação automática do ritmo, o dispositivo em estudo tem a capacidade de funcionar como um monitor de FA contínuo e com capacidade de notificação do paciente em tempo real que também fornece dados sobre a duração da FA. Este aparelho foi avaliado no contexto de cardioversão elétrica, mas nenhum estudo anterior avaliou o dispositivo em uma população de ambulatório com histórico de FA, nem comparou sua precisão com um implante de monitorização cardíaca para detecção de episódios de FA e duração dos mesmos. Este estudo usou 2 bases de dados: (1) uma base de dados de treino que captava dados anonimizados de frequência cardíaca contínua, atividade e dados de ECG de 7.500 usuários do AliveCor para treinar o algoritmo do smartwatch com detecção de FA (AFSW) e (2) uma coorte de validação de 26 pacientes de um único centro (Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL) inscritos entre maio de 2017 e setembro de 2017 com ICMs previamente implantados e uma história de FA paroxística. Foram analisadas 31 348,9 horas (média (DP), 11,3 (4,4) horas / dia) de registros simultâneos de AFSW e ICM em 24 pacientes. O ICM detectou 82 episódios de FA ≥1 hora durante o uso do AFSW, com duração total de 1.127,1 horas. Destes, a rede neural SmartRhythm 2.0 detectou 80 episódios (sensibilidade do episódio, 97,5%) com uma duração total de 1101,1 horas (sensibilidade à duração, 97,7%). Três dos 18 indivíduos com FA ≥ 1 hora tiveram FA apenas quando o relógio não estava sendo usado (sensibilidade do paciente, 83,3%; ou 100% durante o tempo de uso). O valor preditivo positivo para episódios de FA foi de 39,9%. Comentário: apesar das óbvias vantagens que estes aparelhos podem oferecer pela facilidade de uso, conveniência e potencial utilidade clínica a realidade é que se gerou um hype injustificado à volta deste e estudos semelhantes pois o estudo não consegue apresentar valores de especificidade, VPN e no final acuidade diagnóstica. No fundo, ficamos sem saber o verdadeiro valor diagnóstico. Apesar disso, não ficam dúvidas que o grande potencial comercial vai promover cada vez melhores aparelhos que por sua vez vão continuar a produzir nova, e esperemos que melhor, evidência. As guidelines FA da ESC 2020 já fazem eco disso mesmo.

Wasserlauf J., et al.may 2019

Cardiology

Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association

Artigo de revisão sobre a Tensão Arterial e com instruções sobre a correcta medição da PA na consulta. O resumo: Passo 1: Prepare o paciente adequadamente 1. Faça com que o paciente se descontraia, sentado numa cadeira com os pés apoiados no chão e as costas apoiadas. O paciente deve ficar sentado por 3–5 minutos sem falar ou se mover antes de registar a primeira leitura da PA. 2. O paciente deve evitar cafeína, exercícios e fumar por pelo menos 30 minutos antes da medição. 3. Certifique-se de que o paciente esvaziou a bexiga. 4. Nem o paciente nem o observador devem falar durante o período de descanso ou durante a medição. 5. Remova as roupas que cobrem o local de colocação do manguito. 6. As medições feitas com o paciente sentado na marqueza de exame não cumpre estes critérios. Passo 2: Use a técnica adequada para medições de PA 1. Use um dispositivo de medição de PA com manguito que tenha sido validado e certifique-se de que o dispositivo seja calibrado periodicamente. 2. Apoie o braço do paciente (por exemplo, numa mesa). O paciente não deve segurar o braço porque o exercício isométrico afetará os níveis de PA. 3. Posicione o meio do manguito na parte superior do braço do paciente ao nível da auricula direita (ponto médio do esterno). 4. Use o tamanho correto do manguito de forma que envolva 75% –100% do braço. 5. Use o diafragma ou a campainha do estetoscópio para leituras auscultatórias. Passo 3: Faça as medições adequadas necessárias para o diagnóstico e tratamento de PA elevada / hipertensão 1. Na primeira visita, registre a PA em ambos os braços. * Use o braço que fornece a leitura mais alta para as leituras subsequentes. 2. Separe as medições repetidas por 1–2 min. 3. Para determinações auscultatórias, use uma estimativa palpada da pressão de obliteração do pulso radial para estimar a PAS. Infle o manguito 20-30 mm Hg acima desse nível para uma determinação auscultatória do nível de PA. 4. Para leituras auscultatórias, desinfle a pressão do manguito 2 mm Hg / s e ouça os sons de Korotkoff. Passo 4: Documente corretamente leituras precisas de PA 1. Registre o PAS e PAD. Se usar a técnica auscultatória, registre a PAS e a PAD como o início do primeiro de pelo menos 2 batimentos consecutivos e o último som audível, respectivamente. 2. Registre PAS e PAD até o número par mais próximo. 3. Observe a hora em que a medicação de PA mais recente foi tomada antes das medições. Passo 5: Faça a média das leituras Use uma média de ≥2 leituras obtidas em ≥2 ocasiões para estimar a PA do indivíduo. Passo 6: Forneça leituras de PA ao paciente Forneça aos pacientes suas leituras de PAS / PAD, tanto verbalmente quanto por escrito. Alguém deve ajudar o paciente a interpretar os resultados.

Muntner, et al. march 2019

Cardiology

Exercise-based cardiac rehabilitation for heart failure

A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. \n \n Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. \n \n Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. \n \n Critério de seleção: \n \n Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. \n \n Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. \n \n Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. \n \n A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). \n \n Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. \n \n Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

Long L., et al.january 2019

Cardiology

Optimal Exercise Programs for Patients With Peripheral Artery Disease - A Scientific Statement From the American Heart Association

Este artigo é uma Posição Científica da American Heart Association (AHA) que traduz a revisão da evidência atual, relativamente aos programas de exercício adequados a doentes com doença arterial periférica (DAP). O melhor tratamento da DAP sintomática deve focar-se na redução de eventos cardiovasculares e dos membros inferiores, além da melhoria sintomática e da Qualidade de Vida. Os programas de exercício para doentes com DAP devam ser individualizados em relação à duração, intensidade, frequência de exercício e relação esforço-repouso. As sessões de exercícios devem progredir até a meta de acumular 30 a 45 minutos de caminhada na passadeira por sessão, repetida 3 vezes por semana. O exercício deve ser realizado numa intensidade que provoque dor claudicante leve em 5 minutos e claudicação moderada a moderadamente grave em 10 minutos, seguida de repouso até que a dor claudicante desapareça (embora pareça igualmente haver benefício, mesmo que o exercício não provoque dor). Ainda que o exercício físico supervisionado em passadeira seja a intervenção baseada em exercício com mais e melhores resultados conhecidos, no desempenho e qualidade de vida dos doentes com DAP, esta pode ser uma intervenção onerosa e incomportável para o doente. Se esse for o caso, o exercício físico estruturado em casa pode ser uma alternativa razoável, melhorando preferencialmente a caminhada no solo, mais prática e semelhante ao habitual na caminhada na vida diária. Para melhorar os resultados, estes doentes devem ser incentivados a registar os seus objetivos e estabelecer um plano individualizado com acompanhamento clínico periódico. A investigação futura deve centrar-se na identificação de programas de exercícios ideais para estes doentes e delinear as vias biológicas pelas quais o exercício melhora o desempenho destes doentes. Dada a magnitude dos benefícios e relativa segurança do exercício para doentes com doença arterial periférica, devem ser movidos esforços no sentido de tornar o exercício acessível a todos estes doentes que têm capacidade para se exercitar.

Treat-Jacobson D., et al.january 2019

Gastroenterology

ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia

As principais recomendações são: 1. Sugerimos que pacientes com dispepsia com 60 anos ou mais façam uma endoscopia para descartar neoplasia gastrointestinal alta. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 2. Não sugerimos endoscopia para investigar características de alarme em pacientes com dispepsia com menos de 60 anos para excluir neoplasia digestiva alta. Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada. 3. Recomendamos que os pacientes com dispepsia com menos de 60 anos façam um teste não invasivo para H. pylori e terapia para infecção por H. pylori, se positivo. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 4. Recomendamos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos de idade recebam terapia empírica com IBP se forem negativos para H. pylori ou se permanecerem sintomáticos após a terapia de erradicação do H. pylori. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 5. Nós sugerimos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos que não respondem ao PPI ou terapia de erradicação do H. pylori devem receber terapia procinética. Recomendação condicional evidência de qualidade muito baixa. 6. Nós sugerimos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos que não respondem ao PPI ou terapia de erradicação do H. pylori devem receber terapia com TCA. Evidência de baixa qualidade de recomendação condicional. 7. Recomendamos que pacientes com Dispepsia Funcional que são positivos para H. pylori devam ser prescritos terapia para tratar a infecção. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. 8. Recomendamos que os pacientes com Dispepsia Funcional que são H. pylori negativos ou que permanecem sintomáticos, apesar da erradicação da infecção, sejam tratados com terapia com IBP. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada. 9. Recomendamos que os pacientes com Dispepsia Funcional que não respondem ao PPI ou à terapia de erradicação do H. pylori (se apropriado) devam receber terapia com TCA. Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada. 10. Sugerimos que os pacientes com Dispepsia Funcional que não respondem ao IBP, terapia de erradicação do H. pylori ou terapia com antidepressivo tricíclico devem receber terapia procinética. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 11. Sugerimos que os pacientes com DF que não respondem à terapia medicamentosa devem receber terapias psicológicas. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 12. Não recomendamos o uso rotineiro de medicamentos complementares e alternativos para Dispepsia Funcional. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 13. Não recomendamos estudos de motilidade de rotina para pacientes com Dispepsia Funcional. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa. 14. Sugerimos estudos de motilidade para pacientes selecionados com Dispepsia Funcional, onde gastroparesia é fortemente suspeitada. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa.

Moayyedi P., et aljune 2017

Cardiology

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)

Recomendações chave: \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da estrutura e função do miocárdio em indivíduos com suspeita de IC, a fim de estabelecer um diagnóstico de HFrEF, HFmrEF ou HFpEF. [I C] \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da FEVE, a fim de identificar pacientes com IC que seriam adequados para tratamento farmacológico e dispositivo (ICD, CRT) recomendado para ICFr. [I C] \n \n O tratamento da hipertensão é recomendado para prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] \n \n IECA são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I B] \n \n IECA são recomendados, além de um beta-bloqueador, para pacientes sintomáticos com HFrEF para reduzir o risco de IC hospitalização e morte. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados, além de um IECA, para pacientes com ICFrEF sintomática estável para reduzir o risco de IC, hospitalização e morte. [I A] \n \n Um MRA é recomendado para pacientes com HFrEF, que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento com um IECA e um beta-bloqueador, para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte. [I A] \n \n Os diuréticos são recomendados para melhorar os sintomas e a capacidade de exercício em pacientes com sinais e / ou sintomas de congestão. [I B] \n \n Sacubitril / valsartan é recomendado como um substituto para um IECA para reduzir ainda mais o risco de hospitalização por IC e morte em pacientes com HFrEF que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento optimizado com um IECA, um betabloqueador e um MRA. [I B] \n \n Diltiazem ou verapamil não são recomendados para pacientes com ICFr, pois aumentam o risco de piora da IC e hospitalização por IC. [III C] \n \n A adição de um ARA (ou um inibidor de renina) à combinação de um IECA e um MRA não é recomendada em pacientes com IC,devido ao risco aumentado de disfunção renal e hipercaliemia. [III C] \n \n Ao diagnóstico, a medição do peptídeo natriurético plasmático (BNP, NT-proBNP ou MR-proANP) é recomendada em todospacientes com dispneia aguda e suspeita de IC aguda para ajudar na diferenciação de IC aguda de causas não cardíacas de dispneia aguda. [I A] \n \n Recomenda-se monitorizar regularmente os sintomas, débito urinário, função renal e eletrólitos durante o uso de diuréticos i.v. [I C] \n \n Em pacientes com IC aguda de início recente ou aqueles com IC crónica descompensada que não recebem diuréticos orais, a dose inicial recomendada deve ser de 20–40 mg i.v. furosemida (ou equivalente); para aqueles em terapia diurética crónica, a dose i.v. deve ser pelo menos equivalente a dose oral. [I B] \n \n É recomendado administrar diuréticos em bolus intermitentes ou em infusão contínua, e a dose e a duração devem ser ajustadas de acordo com os sintomas e estado clínico dos pacientes. [I B]

Ponikowski Piotr, et al.may 2016

Nephrology

KDIGO - CKD Evaluation and Management

Guideline muito abrangente que desenvolve recomendações nos seguintes tópicos: Definição e classificação de DRC Definição, identificação e previsão da progressão da DRC Gestão da progressão e complicações da DRC Outras complicações da DRC: DCV, dosagem de medicamentos, segurança do paciente, infecções, hospitalizações e advertências para investigar complicações da DRC Referenciação e modelos de gestão da doença; Apesar de não seguir o modelo considerado do mais elevado standard (GRADE) a KDIGO tem um processo muito sólido de elaboração de guidelines que inclui: Nomeação de membros do Grupo de Trabalho e da equipa de revisão da evidência Discussão de processos, métodos e resultados Desenvolvimento e refinar dos tópicos Identificar populações, intervenções ou preditores e resultados de interesse Seleção de tópicos para revisão sistemática de evidências Metodologia de avaliação da qualidade da evidência Desenvolvimento e implementação de estratégias de pesquisa de literatura Triagem de resumos e recuperação de artigos de texto completo com base em critérios de elegibilidade predefinidos Criação de formulários de extração de dados Extração de dados e avaliação crítica da literatura Classificação da metodologia e dos resultados dos estudos individuais Tabelas de resumo dos dados de estudos individuais Classificação da força das recomendações com base na qualidade da evidência e outras considerações Elaboração de recomendações de actuação e fundamentos de apoio Envio do rascunho das recomendações para revisão por pares ao Conselho de Administração da KDIGO em janeiro de 2012 e para revisão pública em maio de 2012 Publicação da versão final da diretriz

CKD Work Group KDIGOjanuary 2013