Diabetes Mellitus

Curated byDavid Rodrigues

Type 2 diabetes mellitus

november 2020

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Endocrinology

Using Insulin to Treat Poorly Controlled Type 2 Diabetes in 2020

As guidelines mais recentes da American Diabetes Association (ADA) para o tratamento do diabetes, após a introdução de metformina recomendam como 2ª linha uma escolha terapêutica baseada na presença de comorbilidades cardiovasculares e/ou renais, riscos de aumento de peso ou de hipoglicémia e custo. Doentes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD), doença renal crónica (DRC), insuficiência cardíaca ou doentes que necessitam também de perder peso, devem ser tratados com um inibidor da SGLT2 ou agonista dos receptores GLP-1, independentemente de HbA1c, excepto se houver sinais óbvios de catabolismo, como perda de peso não intencional; uma HbA1c superior a 10,0%; ou níveis de glicose superiores a 300 mg/dL. Nestas situações excepcionais, a insulina deve ser considerada. Em doentes sem comorbilidade cardiovascular ou renal, mas com risco de hipoglicémia, devem ser considerados os inibidores da DPP4 ou as tiazolidinedionas. Para doentes cujo maior desafio é o preço, as melhores sugestões passam pelas sulfonilureias e tiazolidinedionas, além da própria insulina. As guidelines da ADA continuam a recomendar globalmente valores alvo de HbA1c <7% para a maioria dos adultos não grávidos, nalguns casos com um alvo mais baixo, desde que cumpridos padrões de segurança para o doente e, por outro lado HbA1c<8% em doentes idosos e com mais comorbilidades associadas. Muitos doentes numa fase inicial não terão capacidade para atingir o seu alvo glicémico apenas com terapêutica oral. Alguma evidência sugere que a terapêutica intensiva com insulina iniciada ao diagnóstico e antes da metformina, em casos com HbA1c>9% pode melhorar a função das células β e até mesmo resultar na remissão do diabetes. Estudos observacionais sugerem que as complicações microvasculares secundárias à diabetes tipo 2 aumentam abruptamente em doentes com valores de HbA1c >8,5%. Cada redução de 1,0% na HbA1c média foi associada a uma redução de risco de 21% para qualquer resultado relacionado com a diabetes. A redução imediata e eficaz da HbA1c com recurso à insulina basal (ou em combinação com agonistas dos receptores GLP1), resulta na redução imediata dos riscos metabólicos e complicações subsequentes associadas a longo prazo. Em última análise, a meta é reduzir o grande número de pessoas com níveis de HbA1c superiores a 9,0%. Os custos do tratamento, os benefícios e os riscos (nomeadamente de hipoglicémia) das opções disponíveis devem ser discutidos com o doente, de forma a escolher o plano terapêutico mais adequado a cada um.

Hirsch I.B., et al.may 2020

Endocrinology

Standards of Medical Care in Diabetes

ALTERAÇÕES NA EDIÇÃO 2020 Secção 1. Melhoria dos cuidados e promoção da saúde nas populações Informações adicionais foram incluídas sobre o aumento do custo dos medicamentos, especialmente a insulina. Uma nova Secção “Trabalhadores agrícolas migrantes e sazonais” foi adicionada para discutir os desafios de gerir a diabetes tipo 2 para este grupo. Secção 2. Classificação e diagnóstico de diabetes O debate sobre se a diabetes autoimune lentamente progressiva com início na idade adulta deve ser denominada diabetes autoimune latente em adultos é agora reconhecido. Uma nova recomendação (2,8) foi adicionada em relação ao teste para pré-diabetes e / ou diabetes tipo 2 para mulheres com sobrepeso ou obesidade e / ou que têm um ou mais fatores de risco adicionais para diabetes que estão a planear uma gravidez. Considerações adicionais foram adicionadas à Secção “Diabetes Relacionada à Fibrose Cística” (CFRD) com relação ao uso de testes A1C para detectar CFRD. Nova Secção sobre “Diabetes Pancreática ou Diabetes no Contexto da Doença do Pâncreas Exócrino” para descrever esta forma de diabetes e o seu conjunto diversificado de etiologias. A Secção “Diabetes Mellitus Gestacional” (GDM) foi revista, e a abordagem em duas etapas para rastrear e diagnosticar GDM deixou de incluir os critérios do National Diabetes Data Group. Secção 3. Prevenção ou atraso da diabetes tipo 2 Com base em um novo relatório de consenso, "Terapia nutricional para adultos com diabetes ou pré-diabetes: um relatório de consenso" (https://doi.org/10.2337/dci19-0014), publicado em abril de 2019, a Secção "Nutrição" foi atualizado e uma nova recomendação (3.3) foi adicionada para reconhecer que uma variedade de padrões alimentares são aceitáveis ​​para pessoas com pré-diabetes. Recursos e informações adicionais foram adicionados sobre o Programa Nacional de Prevenção de Diabetes, Programas de Prevenção de Diabetes do Medicare e o Kit de Ferramentas de Impacto de Prevenção de Diabetes do Centro de Controle de Doenças (CDC). Mais informações foram adicionadas sobre a redução de risco que certos grupos de indivíduos tinham com o uso de metformina, com base em dados de acompanhamento de 15 anos do Estudo de Resultados do Programa de Prevenção de Diabetes. Secção 4. Avaliação Médica Abrangente e Avaliação de Comorbilidades A recomendação de doenças autoimunes (4.12) foi modificada, e uma nova recomendação foi adicionada (4.13) com orientação de rastreio de doença autoimune da tiróide e doença celíaca diferenciada, e mais informações sobre a prevalência e rastreio dessas doenças foram adicionadas ao texto. Como a infecção pelo vírus da hepatite C está associada a uma maior prevalência de diabetes tipo 2, foi adicionada uma discussão sobre o metabolismo da glicose e a erradicação da infecção pelo vírus da hepatite C. O título da Secção de deficiência auditiva foi alterado para “Deficiência sensorial” e novas informações foram adicionadas, incluindo conteúdo sobre deficiência de olfato. A evidência foi atualizada na Secção “Doença periodontal”. A Secção "Transtornos psicossociais / emocionais", incluindo transtornos de ansiedade, depressão, comportamento alimentar desordenado e doença mental grave, foi movida para a Secção 5 "Facilitando a mudança de comportamento e bem-estar para melhorar os resultados de saúde" (https://doi.org /10.2337/dc20-S005), a fim de combiná-la com a orientação psicossocial existente nessa Secção. Secção 5. Facilitando a mudança de comportamento e bem-estar para melhorar os resultados de saúde O título desta Secção era anteriormente “Gestão do estilo de vida” e foi alterado para enfatizar mais apropriadamente como a gestão eficaz do comportamento e o bem-estar psicológico são fundamentais para atingir os objetivos do tratamento para pessoas com diabetes. A Secção “Terapia nutricional” foi atualizada para incluir orientações e evidência apresentadas em “Terapia nutricional para adultos com diabetes ou pré-diabetes: um relatório de consenso” (https://doi.org/10.2337/dci19-0014), publicado em maio de 2019. Por causa das evidências emergentes do CDC sobre mortes relacionadas com o uso de cigarros electrónicos, mais informações foram adicionadas desaconselhando o seu uso. As recomendações e evidências de apoio sobre transtornos de ansiedade, depressão, comportamento alimentar desordenado e doença mental grave anteriormente encontrados no final da Secção 4 foram movidos para a Secção 5 e estão incluídos em “Questões psicossociais”. Mais informações sobre triagem psicossocial para determinantes sociais de saúde e mudanças significativas nas circunstâncias de vida também foram adicionadas. Secção 6. Alvos glicémicos Com base na publicação "Alvos clínicos para interpretação de dados de monitoramento contínuo da glicose: recomendações do consenso internacional sobre o tempo no intervalo" (https://doi.org/10.2337/dci19-0028) publicada em junho de 2019, novas recomendações (6.4 e 6.5 ) foram adicionadas sobre o uso do relatório de perfil de glicose ambulatorial (AGP) e o intervalo de tempo (TIR) ​​para avaliação do controle glicémico. Uma discussão sobre os relatórios do AGP, o tempo dentro do intervalo e os indicadores de gestão de glicose seguem as novas recomendações. Um exemplo de relatório AGP também foi adicionado (Fig. 6.1). A Tabela 6.1 foi substituída por uma tabela simplificada de glicose média estimada. Mais discussões sobre a importância de reduzir a inércia terapêutica no manejo da hiperglicemia e doença cardiovascular foram incluídas na secção "A1C e resultados de doenças cardiovasculares". Outra novidade no "A1C e resultados de doenças cardiovasculares" é a estratégia para introduzir inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose ou agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) em pacientes com doença cardiovascular que cumprem os objectivos de de A1C para benefício cardiovascular. Uma nova recomendação (6.11) sobre a identificação de pacientes que fazem medicamentos que podem levar à hipoglicemia que não têm awerenesse para hipoglicemia foi feita. Glucagon intranasal e solução de glucagon para injeção subcutânea foram incluídos na Secção "Hipoglicemia" devido à sua recente aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Esta Secção foi modificada para incluir uma nova discussão sobre o uso da tecnologia de monitorização contínua da glicose na prevenção da hipoglicemia. Secção 7. Tecnologia de Diabetes Esta Secção foi reorganizada em três categorias amplas intituladas "Auto-monitorização da glicose no sangue", "Monitores contínuos de glicose" e "Entrega de insulina". Nessas seções, foi dado ênfase em como não existe uma abordagem “universal” para o uso da tecnologia em pessoas com diabetes. Devido ao campo de rápida mudança da tecnologia da diabetes, as recomendações em cada categoria foram revistas e mais evidências foram adicionadas para apoiar as recomendações em toda a sua extensão. Secção 8. Controle da obesidade para o tratamento da diabetes tipo 2 A recomendação de cálculo do índice de massa corporal (IMC) (8,1) foi modificada para recomendar cálculos anuais de IMC, em vez de em cada consulta com o paciente. Mais discussão foi adicionada sobre como os prestadores de cuidados de saúde medem e registram o peso do paciente, incluindo recomendações sobre como gerir as consultas para maximizar o conforto e envolvimento do paciente. Outras considerações, como acesso a alimentos e nível de motivação do indivíduo, foram adicionadas à Secção "Intervenções no estilo de vida". Secção 9. Abordagens farmacológicas para o tratamento glicémico Foi adicionada uma discussão sobre acesso e como existem várias abordagens para o tratamento com insulina, com o objetivo de manter os pacientes seguros e evitar a cetoacidose diabética e hipo ou hiperglicemia significativa. Novas evidências e uma recomendação (9,6) foram adicionadas na terapia de combinação precoce para diabetes tipo 2 para estender o tempo até a falha do tratamento com base nos resultados do estudo VERIFY. A aprovação do FDA para a semaglutida oral foi incluída na discussão das terapias combinadas. A Figura 9.1 foi revista para incluir os últimos resultados de ensaios sobre agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT2. Sugere-se que esses medicamentos devem ser considerados para pacientes nos quais predomina a doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiência cardíaca ou doença renal crónica, independentemente da A1C. A Figura 9.2 foi simplificada para orientar mais facilmente a utilização de terapias injetáveis. Secção 10. Doença cardiovascular e gestão de risco Esta Secção é elaborada pelo segundo ano consecutivo pelo American College of Cardiology. As metas de pressão arterial para pacientes grávidas com hipertensão pré-existente foram alteradas com o objetivo de reduzir o risco de hipertensão materna acelerada e minimizar o comprometimento do crescimento fetal. As recomendações para o tratamento com estatinas (prevenção primária e secundária, 10.19-10.28) foram revistas para minimizar o risco de ASCVD e para se alinhar com o “2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / Diretriz PCNA sobre o manejo do colesterol no sangue: Resumo executivo: um relatório do American College of Cardiology / Força-tarefa da American Heart Association sobre as diretrizes de prática clínica ”(https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002) , publicado em junho de 2019. A discussão sobre REDUCE-IT foi adicionada à Secção “Tratamento de outras frações ou alvos da lipoproteína” e uma nova recomendação (10.31) foi incluída sobre a consideração do icosapentetil para reduzir o risco cardiovascular. As recomendações para o tratamento de doenças cardiovasculares (10.43a, 10.43b, 10.43c) agora são individualizadas com base no ASCVD existente dos pacientes, risco de ASCVD, doença renal diabética ou insuficiência cardíaca. Discussão dos ensaios CANVAS, CANVAS-Renal, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58, REWIND e CARMELINA foram adicionados à Secção "Terapias para redução da glicose e resultados cardiovasculares". Os ensaios de outcomes cardiovasculares de medicamentos anti-hiperglicemiantes disponíveis concluídos após a publicação da tabela de orientações da FDA 2008 (Tabela 10.3) foram divididos em três tabelas por classe de medicamentos (Tabela 10.3A em inibidores DPP-4; Tabela 10.3B em agonistas do receptor de GLP-1; e Tabela 10.3C em inibidores SGLT2). Secção 11. Complicações microvasculares e cuidados com os pés A recomendação sobre o rastreio de doença renal crónica (11.1) foi modificada para incluir rastreios semestrais para certos pacientes. Uma recomendação de tratamento (11.3) foi modificada para fornecer mais detalhes sobre o uso de inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal diabética. Uma nova recomendação (11,5) foi adicionada sobre como evitar a descontinuação do bloqueio de SRA em resposta a pequenos aumentos na creatinina sérica na ausência de depleção de volume. Informações adicionais sobre lesão renal aguda foram adicionadas à Secção “Doença Renal Crónica”, com informações sobre níveis elevados de creatinina sérica. Mais descobertas foram adicionadas a partir do estudo CREDENCE. As recomendações de rastreio da retinopatia diabética (11.16 e 11.17) e o texto de apoio foram revistos ​​para incluir a consideração da retinografia com leitura remota ou o uso de uma ferramenta de avaliação validada como forma de melhorar o acesso ao rastreio. A Secção “Cuidados com os pés” foi atualizada com mais evidências sobre calçados terapêuticos e avaliação para doença arterial periférica. A Figura 11.1 foi introduzida (no lugar da Tabela 11.1 - Estágios de DRC e foco correspondente de cuidados relacionados ao rim em 2019) para mostrar o risco de progressão da doença renal crónica, frequência de visitas e encaminhamento para nefrologia de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria. Secção 12. Adultos mais velhos Na Secção “Função Neurocognitiva”, foi adicionada mais informação sobre a importância da avaliação para declínio cognitivo. Uma nova recomendação (12.14) instando os prestadores de cuidados de saúde a considerar o custo do atendimento e cobertura de seguro ao prescrever medicamentos para adultos mais velhos para reduzir o risco de não adesão relacionada ao custo foi adicionada à Secção “Terapia Farmacológica”. As discussões sobre o agonista do receptor de GLP-1 e o inibidor de SGLT2 também foram expandidas nesta Secção. Uma nova Secção intitulada “Considerações Especiais para Adultos Idosos com Diabetes Tipo 1” foi adicionada para abordar o tratamento desta população crescente. Secção 13. Crianças e adolescentes Para fornecer mais detalhes para individualizar alvos, novas recomendações de alvo de A1C (13,21-13,24) foram adicionadas à Secção "Controle Glicémico". Na Secção “Gestão de Fatores de Risco Cardiovascular”, as recomendações para rastreio e tratamento da hipertensão (13,31–13,35) foram revistas e incluem novos critérios para pressão arterial elevada. A recomendação de teste de dislipidemia (13,36) também foi modificada, e mais evidências foram adicionadas à secção de rastreio de dislipidemia. A recomendação de rastreio de retinopatia para diabetes tipo 1 (13,46) foi revista com base em novas evidências que suportam uma frequência menor de exames oftalmológicos do que o recomendado anteriormente. Uma nova recomendação (13,67) foi adicionada à Secção “Manejo Farmacológico” para diabetes tipo 2 devido a novas evidências e aprovação do FDA de liraglutida em crianças de 10 anos de idade ou mais. Uma nova recomendação (13,76) sobre o tratamento farmacológico da hipertensão na diabetes tipo 2 também foi adicionada. Secção 14. Tratamento da diabetes durante a gravidez Maior ênfase nos cuidados pré-concepção para mulheres com diabetes, e foi adicionada uma recomendação (14.5) com foco em nutrição, educação em diabetes e rastreio de complicações relacionadas com a diabetes. Uma nova tabela (Tabela 14.1) também foi adicionada sobre educação pré-concepção, avaliação médica e triagem. As recomendações (14,9–14,12) sobre o uso de monitores contínuos de glicose e medição da glicemia na gravidez foram adicionadas à Secção “Alvos glicémicos na gravidez” para fornecer mais informações sobre sua utilidade. Discussão adicional foi adicionada sobre quando a insulina pode não ser uma opção para algumas mulheres com DMG e como os agentes orais podem desempenhar um papel no tratamento em certas circunstâncias. A Secção “Cuidados pós-parto” foi expandida para incluir recomendações (14,16-14,22) e evidências de apoio sobre as necessidades de insulina pós-parto, manejo de mulheres com histórico de DMG e riscos de diabetes tipo 2 e avaliação psicossocial. Secção 15. Cuidados com a diabetes no hospital A discussão de novos estudos que apoiam o uso de administração de insulina de ciclo fechado com bomba / sensores para controlar a glicose no sangue foi adicionada à Secção de diabetes tipo 1 “Transição de insulina intravenosa para subcutânea”. Novas evidências também foram adicionadas à Secção “Prevenção de Admissões e Readmissões”. Secção 16. Advocacia Diabetes Nenhuma mudança foi feita nesta Secção.

American Diabetes Associationjanuary 2020