Insuficiência Cardíaca

Curated byDavid Rodrigues

Heart failure

september 2020

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Cardiology

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. \n \n Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). \n \n Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). \n \n Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

Packer M., et alaugust 2020

Cardiology

Exercise-based cardiac rehabilitation for heart failure

A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. \n \n Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. \n \n Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. \n \n Critério de seleção: \n \n Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. \n \n Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. \n \n Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. \n \n A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). \n \n Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. \n \n Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

Long L., et al.january 2019

Cardiology

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)

Recomendações chave: \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da estrutura e função do miocárdio em indivíduos com suspeita de IC, a fim de estabelecer um diagnóstico de HFrEF, HFmrEF ou HFpEF. [I C] \n \n Ecocardiograma trans-torácico é recomendado para a avaliação da FEVE, a fim de identificar pacientes com IC que seriam adequados para tratamento farmacológico e dispositivo (ICD, CRT) recomendado para ICFr. [I C] \n \n O tratamento da hipertensão é recomendado para prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] \n \n IECA são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados em pacientes com disfunção sistólica do VE assintomática e uma história de infarto do miocárdio, a fim de prevenir ou atrasar o início da IC e prolongar a vida. [I B] \n \n IECA são recomendados, além de um beta-bloqueador, para pacientes sintomáticos com HFrEF para reduzir o risco de IC hospitalização e morte. [I A] Beta-bloqueadores são recomendados, além de um IECA, para pacientes com ICFrEF sintomática estável para reduzir o risco de IC, hospitalização e morte. [I A] \n \n Um MRA é recomendado para pacientes com HFrEF, que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento com um IECA e um beta-bloqueador, para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte. [I A] \n \n Os diuréticos são recomendados para melhorar os sintomas e a capacidade de exercício em pacientes com sinais e / ou sintomas de congestão. [I B] \n \n Sacubitril / valsartan é recomendado como um substituto para um IECA para reduzir ainda mais o risco de hospitalização por IC e morte em pacientes com HFrEF que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento optimizado com um IECA, um betabloqueador e um MRA. [I B] \n \n Diltiazem ou verapamil não são recomendados para pacientes com ICFr, pois aumentam o risco de piora da IC e hospitalização por IC. [III C] \n \n A adição de um ARA (ou um inibidor de renina) à combinação de um IECA e um MRA não é recomendada em pacientes com IC,devido ao risco aumentado de disfunção renal e hipercaliemia. [III C] \n \n Ao diagnóstico, a medição do peptídeo natriurético plasmático (BNP, NT-proBNP ou MR-proANP) é recomendada em todospacientes com dispneia aguda e suspeita de IC aguda para ajudar na diferenciação de IC aguda de causas não cardíacas de dispneia aguda. [I A] \n \n Recomenda-se monitorizar regularmente os sintomas, débito urinário, função renal e eletrólitos durante o uso de diuréticos i.v. [I C] \n \n Em pacientes com IC aguda de início recente ou aqueles com IC crónica descompensada que não recebem diuréticos orais, a dose inicial recomendada deve ser de 20–40 mg i.v. furosemida (ou equivalente); para aqueles em terapia diurética crónica, a dose i.v. deve ser pelo menos equivalente a dose oral. [I B] \n \n É recomendado administrar diuréticos em bolus intermitentes ou em infusão contínua, e a dose e a duração devem ser ajustadas de acordo com os sintomas e estado clínico dos pacientes. [I B]

Ponikowski Piotr, et al.may 2016