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Recomendações de prevenção secundária do AVC isquémico consoante a etiologia e características do doente. Âmbito hospitalar e ambulatório

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Via Verde AVC

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Será que em pessoas com fibrilhação auricular, o uso de ferramentas de decisão compartilhada na escolha de anticoagulação afeta a qualidade da tomada de decisão e a seleção de tratamento anticoagulante? Ensaio clínico aleatorizado de 922 pacientes com fibrilhação auricular e 151 médicos. O uso da ferramenta de consulta para decisão partilhada para decisão de anticoagulação resultou em várias melhorias de indicadores de qualidade de tomada de decisão compartilhada e satisfação do médico sem alterar as taxas de tratamento anticoagulante ou a duração do encontro. Estes resultados indicam que o uso de ferramentas para tomada de decisão partilhada na consulta contribui para a decisão de pacientes com fibrilhação auricular que consideram tratamento anticoagulante.

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Será que em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou com AIT de elevado risco, com sintomas há menos de 24 horas, a associação ticagrelor + aspirina durante 30 dias quando comparada com apenas aspirina, reduz novo evento cerebrovascular ou mortalidade? \n Em doentes com AVC isquémico não cardioembólico ou AIT de elevado risco a dupla antiagregação com ticagrelor+AAS foi superior a AAS isolada na prevenção de novo evento cerebrovascular mas à custa de mais eventos hemorrágicos graves. O ensaio clínico foi bem conduzido. A aplicação destes resultados deve considerar tanto o risco cardiovascular como o risco hemorrágico de cada doente. Devemos ainda considerar outras opções concretamente clopidogrel+AAS ou AAS isoladamente (pelo menos esta).

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Meta-análise de ensaios clínicos que procuram encontrar evidência sobre a melhor duração da dupla antiagregação nos doentes que sofreram AIT ou AVC minor. Combinam resultados do estudo CHANCE e do estudo POINT. O CHANCE tinha sido feito em 2013 numa população 100% asiática e usaram dose de carga de clopidogrel seguido de 21 dias de antiagregação dupla e tinha encontrado benefício na utilização da intervenção tanto no outcome primário (menos AVC) como no secundário (menos AVC+EAM+Morte Cardiovascular) sem com isso causar mais hemorragias. O estudo POINT replicou esse estudo usando dose de carga 600mg de clopidogrel seguido de 90 dias de antiagregação dupla. Conseguiram melhores resultados na eficácia mas à custa de mais hemorragias mejor. A meta-análise que apresentamos revela que, a dupla antiagregação deve ser iniciada o mais rápido possível, mas de preferência dentro de 24 horas após o início dos sintomas, e continuada por um período de 21 dias. Pela limitação temporal imposta pelo CHANCE ficamos sem perceber se este efeito perdura mais além dos 21 dias. O que sabemos pelo POINT é que fazer 90 dias acarreta riscos hemorrágicos consideráveis.

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Guidelines da American Heart Association e da American Stroke Association. Elaboram recomendações para o atendimento pré-hospitalar, avaliação de urgência e emergência bem como abordagem intra-hospitalar e medidas de prevenção secundária que devem ser instauradas nas primeiras duas semanas após o acidente vascular cerebral.

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Será que em doentes com AVC isquémico minor ou AIT de elevado risco, com sintomas há menos de 24 horas, a associação ticagrelor + aspirina durante 30 dias quando comparada com apenas aspirina, reduz novo evento cerebrovascular ou mortalidade? \n Em doentes com AVC isquémico minor ou AIT de elevado risco a dupla antiagregação com clopidogrel+AAS foi superior a AAS isolada na prevenção de novo evento cerebrovascular ainda que à custa de mais eventos hemorrágicos graves. O ensaio clínico foi bem conduzido. A aplicação destes resultados deve considerar tanto o risco cardiovascular como o risco hemorrágico de cada doente. Parece fazer sentido a dupla antiagregação no período imediato após o evento cerebrovascular pois é nesta janela imediata que muitos dos segundos eventos aconteceram.

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Será que a trombectomia é útil para reduzir incapacidade e melhorar a independência funcional aos 90 dias em doentes com AVC com início de sintomas entre 6-24h antes da intervenção e sintomas mais exuberantes que a lesão de enfarte evidente em exame de imagem? \n Perante este estudo a trombectomia veio a mostrar benefício (além da sua realização muito precoce) num grupo específico de doentes, nomeadamente que apresentavam um quadro clínico muito exuberante face à lesão evidenciada em exame de imagem. Estima-se que através deste procedimento, em cada dois doentes tratados um melhore significativamente da incapacidade ao fim de 90 dias e quem em cada 2.8 doentes tratados, um apresente independência funcional ao fim deste período.