january 2019 • Gut

Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology

Oakland K., et al.

DOI: 10.1136/gutjnl-2018-317807

Content curated by:Clara Jasmins

Key message

Mensagem-chave Guideline sobre o diagnóstico e tratamento hospitalar da hemorragia digestiva baixa. A guideline foi construída com base numa metodologia correta e suportada pela melhor evidência científica. As recomendações emitidas sugerem estratificar o doente primeiramente em instável ou estável e de seguida na avaliação do risco verificar se se trata de uma hemorragia major ou minor, tranquilizando à partida os doentes estáveis com hemorragia minor que poderão dar continuidade ao seu diagnóstico e tratamento urgente em regime de ambulatório.

Analysis

Population

essoas com hemorragia digestiva baixa aguda

Method

A elaboração desta guideline seguiu a metodologia AGREE. Formaram-se pequenos grupos de trabalho de peritos de áreas específicas do conhecimento para avaliar de forma crítica os diversos temas a abordar. A elaboração das recomendações foi baseada na melhor evidência científica provenientes de uma pesquisa sistemática e exaustiva por diversas bases de dados. As recomendações foram colocadas a votação anónima a todos os autores até atingir um consenso.

Results

Recomendações 1. Sugere-se que os doentes que apresentam hemorragia digestiva baixa (LGIB) sejam estratificados como instáveis ou estáveis (instável definido como um índice de choque> 1). Hemorragias estáveis devem então ser categorizadas como major ou minor, utilizando uma ferramenta de avaliação de risco, como a pontuação de Oakland. (Recomendação condicional, evidência de moderada qualidade) 2. Recomenda-se que os doentes que apresentam um hemorragia autolimitada leve (como aqueles com uma pontuação de Oakland ≤8 pontos), sem outras indicações para internamento hospitalar, possam receber alta para investigação em ambulatório urgente. (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) 3. Recomenda-se que os doentes com hemorragia grave sejam internados no hospital para colonoscopia na próxima vaga disponível (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) 4. Recomenda-se que se um doente estiver hemodinamicamente instável ou tiver um índice de choque (frequência cardíaca / PA sistólica)> 1 após a ressuscitação inicial e / ou a hemorragia ativa for suspeita, a angiografia por TC fornece o meio mais rápido e menos invasivo de localizar o local da hemorragia antes do planeamento da terapia endoscópica ou radiológica (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 5. Como a LGIB associada à instabilidade hemodinâmica pode ser indicativa de uma fonte de hemorragia gastrointestinal superior, recomendamos que uma endoscopia alta seja realizada imediatamente se nenhuma fonte for identificada pela angiografia por TC (CTA) inicial. Se o paciente se estabilizar após a ressuscitação inicial, a gastroscopia pode ser a primeira investigação. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 6. Quando indicado, a angiografia por cateter para embolização deve ser realizada o mais rápido possível após uma CTA positiva para maximizar as hipóteses de sucesso. Em centros com serviço de radiologia intervencionista 24 horas por dia, 7 dias por semana, isso deve estar disponível em 60 minutos para pacientes hemodinamicamente instáveis. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 7. Recomendamos que nenhum doente deve proceder à laparotomia de emergência, a menos que todos os esforços tenham sido feitos para localizar a hemorragia por meios radiológicos e / ou endoscópicos, exceto em circunstâncias excepcionais. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 8. Recomendamos que em doentes clinicamente estáveis, mas que podem precisar de transfusão de glóbulos vermelhos (RBC), os limites de RBC restritivos (Hb desencadeante 70 g / L e uma meta de concentração de Hb de 70-90 g / L após a transfusão) devem ser usados, a menos que o paciente tenha história de doença cardiovascular, caso em que deve ser usado um gatilho de 80 g / L e uma meta de 100 g / L. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 9. Recomenda-se interromper a terapia com varfarina na apresentação. (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) Em casos de hemorragia gastrointestinal instável, a anticoagulação deve ser revertida com concentrado de complexo de protrombina e vitamina K (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) Para pacientes com baixo risco trombótico, a varfarina deve ser reiniciada 7 dias após a hemorragia (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 10. Em doentes com alto risco trombótico (ou seja, válvula cardíaca protésica de metal em posição mitral, fibrilhação auricular com válvula cardíaca protésica ou estenose mitral, <3 meses após tromboembolismo venoso), recomendamos que o tratamento com heparina de baixo peso molecular seja considerado 48 horas após a hemorragia. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade) 11. Sugere-se que a aspirina para profilaxia primária de eventos cardiovasculares deve ser descontinuada definitivamente. (Recomendação condicional, evidência de baixa qualidade) 12. Recomenda-se que a aspirina para prevenção secundária não seja interrompida por rotina. Se for interrompida, deve ser reiniciada assim que a hemostasia for alcançada. (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) 13. Recomenda-se que a terapia antiplaquetária dupla com um antagonista do receptor P2Y12 e aspirina não seja interrompida rotineiramente em pacientes com stents coronários in situ, e o manejo deve ser feito em associação com um cardiologista. (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) Na hemorragia instável, recomendamos a continuação da aspirina se o antagonista do receptor P2Y12 for interrompido. (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) A terapia com antagonista do receptor P2Y12 deve ser reinstaurada dentro de 5 dias (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade) 14. Recomenda-se interromper a terapia com anticoagulante direto oral na apresentação do quadro. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Recomenda-se considerar o tratamento com inibidores como idarucizumabe ou andexanet para hemorragia com risco de vida sob anticoagulantes orais diretos (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade). Sugere-se reiniciar o tratamento com anticoagulante oral direto em no máximo 7 dias após a hemorragia. (Recomendação condicional, evidência de muito baixa qualidade) 15. Todos os hospitais devem ter um elétrodo para hemorragia gastrointestinal e vias acordadas para o tratamento de LGIB aguda (Statement de boa prática) 16. Recomenda-se que todos os hospitais que admitem por rotina doentes com LGIB tenham acesso a colonoscopia no local 7/7 e instalações para fornecer terapia endoscópica (Statement de boa prática) 17. Recomenda-se que todos os hospitais que admitem rotineiramente doentes com LGIB tenham acesso a radiologia intervencionista 24 horas por dia, 7 dias por semana, seja no local ou por meio de um caminho de encaminhamento formalizado para outro hospital (Statement de boa prática)

Abstract

This is the first UK national guideline to concentrate on acute lower gastrointestinal bleeding (LGIB) and has been commissioned by the Clinical Services and Standards Committee of the British Society of Gastroenterology (BSG). The Guidelines Development Group consisted of representatives from the BSG Endoscopy Committee, the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, the British Society of Interventional Radiology, the Royal College of Radiologists, NHS Blood and Transplant and a patient representative. A systematic search of the literature was undertaken and the quality of evidence and grading of recommendations appraised according to the GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology. These guidelines focus on the diagnosis and management of acute LGIB in adults, including methods of risk assessment and interventions to diagnose and treat bleeding (colonoscopy, computed tomography, mesenteric angiography, endoscopic therapy, embolisation and surgery). Recommendations are included on the management of patients who develop LGIB while receiving anticoagulants (including direct oral anticoagulants) or antiplatelet drugs. The appropriate use of blood transfusion is also discussed, including haemoglobin triggers and targets.