april 2018 • Journal of European Academy of Dermatology and Venereology

Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I and II

Wollenberg A., et al

DOI: 10.1111/jdv.14891 10.1111/jdv.14888

Content curated by:David Rodrigues

Key message

Guideline de consenso da European Academy of Dermatology and Venereology, sobre dermatite/eczema atópico que reflete a atualização das normas europeias de 2012 relativamente a este tema. A sua atualização baseou-se em consensos de peritos. Não foi feita nenhuma revisão sistemática para o efeito. Os autores focaram-se essencialmente nas formas de tratamento e prevenção de crises agudas, nomeadamente no que toca à utilização de emolientes e anti-sépticos, evicção de alergénios, alimentação, utilização de corticóides e inibidores da calcineurina tópicos e terapêutica sistémica. São ainda abordadas as recomendações relativamente a terapêuticas complementares e alternativas, intervenções psicológicas e educação do doente.

Analysis

Population

População: Doentes com dermatite atópica

Method

Esta é uma atualização da Guideline Europeia de 2012 sobre dermatite atópica. Para a elaboração deste documento não foi realizada nenhuma revisão sistemática prévia. Foram reunidos subgrupos de 2 autores, entre o painel de peritos que ficaram responsáveis por aceder e avaliar a evidência disponível. As discrepâncias entre os pares de autores eram discutidas com o restante comité. Não foram definidos critérios de inclusão ou exclusão relativamente ao nível de evidência a incluir, ficando a cargo dos autores a decisão de escolher a melhor evidência disponível. Foram apenas incluídos estudos completos publicados em jornais revistos por pares. A informação foi classificada conforme a sua proveniência e nível de evidência de acordo com a seguinte classificação: 1a) Meta-análises e Ensaios clínicos aleatorizados (RCT) 1b) Ensaios clinicos aleatorizados únicos 2a) Revisões sistemáticas de estudos coorte 2b) Estudos coorte únicos e RCTs de baixa qualidade 3a) Revisões sistemática de estudos de caso-controlo 3b) Estudos caso-controlo únicos 4) Séries de casos, estudos de coorte de caso, ou estudos coorte de baixa qualidade A força de recomendação foi atribuída da seguinte forma: A - Niveis de evidência 1a, 1b B - Niveis de evidência 2a, 2b, 3a, 3b C - Nivel de evidência 4 D - Opinião de peritos

Results

Resumo das Recomendações Parte I Evicção de Alergénios específicos: - Podem ser recomendadas medidas de prevenção do pólen durante a época do pólen. (-, D) - Podem ser aconselhadas medidas para evitar os ácaros da poeira doméstica em casos selecionados. (-, D) - Quando os testes de contato clássicos são positivos, os alérgenos de contato relevantes devem ser evitados. (-, D) - Todas as crianças com diagnóstico de eczema atópico devem ser vacinadas de acordo com o plano nacional de vacinação. (2a, B) Limpeza e terapia emoliente: - Adicionar antisépticos como o hipoclorito de sódio à água do banho pode ser útil no tratamento do eczema atópico (1b, A). *Atenção que estamos a falar de resultados de um estudo que utilizou uma diluição de hipoclorito de sódio de 0.005% na água do banho. - Os emolientes devem ser prescritos em quantidades adequadas, sendo usados à vontade e com frequência, em quantidade mínima de 250 g por semana (em adultos) (3b, C). - Óleos de banho emolientes e substitutos do sabonete também devem ser usados. Emolientes com maior teor de lipídos são preferíveis no inverno (3b, C). - O uso regular de emoliente tem efeito poupador de corticóides de curto e longo prazo em eczema atópico leve a moderado. Pode ser necessária inicialmente uma indução da remissão com corticóides tópicos ou inibidores de calcineurina tópicos (2a, B). Cuidados alimentares: - Doentes com eczema atópico moderado a grave devem seguir uma dieta terapêutica eliminando os alimentos que lhes provocaram reações clínicas precoces ou tardias em testes de provocação oral controlados. (2b, B) - A alimentação com leite materno exclusivo até os 4 meses de idade é recomendada enquanto prevenção primária do eczema atópico associado a alergia alimentar. (2-3, C) - Se o aleitamento materno em exclusivo não for suficiente para nutrir crianças de baixo risco (população em geral), é recomendada a introdução da fórmula de leite de vaca convencional. (2-3, C) - Se o aleitamento materno em exclusivo não for suficiente para nutrir crianças de alto risco (um familiar direto diagnosticado com sintomas alérgicos), é recomendada uma fórmula hipoalergénica. (1, B) - A diversificação alimentar é recomendada entre os 4 e 6 meses de idade em crianças de baixo e alto risco, independentemente da hereditariedade atópica. (1-2, B) - Deve ser introduzida uma diversidade de alimentos selecionados, sob observação, entre os 4 e 6 meses de idade. (1, D) Terapêutica anti-inflamatória e tópica: - Os corticóides tópicos são anti-inflamatórios importantes no eczema atópico, principalmente na fase aguda. (-, D) - São recomendados corticóides tópicos com uma relação risco / benefício melhorada no eczema atópico. (-, D) - Corticóides tópicos diluídos podem ser usados em pachos húmidos por curtos períodos de tempo, no eczema atópico agudo para aumentar sua eficácia. (1b, A) - Terapia proativa, (ex: a aplicação duas vezes por semana no seguimento de longo prazo) pode ajudar a reduzir as recidivas. (1b, A) - A terapia proativa com corticóides tópicos pode ser usada com segurança por pelo menos 20 semanas, a duração mais longa dos testes (1b, A). - O medo do doente relativamente aos efeitos secundários dos corticóides (corticofobia) deve ser reconhecido e adequadamente tratado para melhorar a adesão e evitar o subtratamento. (4C) Terapèutica tópica com inibidores da calcineurina: - Os inibidores de calcineurina tópicos (ICT) são anti-inflamatórios importantes para serem usados no eczema atópico. (-, D) - Nas crises agudas, o tratamento inicial deve ser com corticóides tópicos, antes de mudar para inibidores da calcineurina tópicos. (-, D) . Os ICT são especialmente indicados em áreas sensíveis da pele (face, locais intertriginosos, área anogenital). (1b, A) - A terapia proativa com aplicação duas vezes por semana de pomada de tacrolimus pode reduzir as recidivas. (1b, A) - Deve ser recomendada uma proteção solar eficaz em doentes tratados com ICT. (-, D) Fototerapia: - UVA1 de dose média e UVB de banda estreita são recomendados para o tratamento de eczema atópico em doentes adultos. (1b, A) - O UVB de banda estreita é preferível ao UVB de banda larga para o tratamento de eczema atópico, se disponível. (1a, A) - O co-tratamento com corticóides tópicos e emolientes deve ser considerado no início da fototerapia para prevenir surtos. (C) - A terapia com PUVA não é a terapêutica de primeira linha por motivos de perfil de segurança. (1b, A) - Novos dispositivos, como laser excimer de 308 nm, não são recomendados para o tratamento de pacientes com eczema atópico. (-, D) - Embora a fototerapia seja raramente usada em crianças pré-púberes, não é contra-indicada. O seu uso depende mais da viabilidade e do equipamento (NB-UVB). (-, D) Terapêutica tópica para controlo do prurido: - Corticóides tópicos são recomendados para controlar o prurido na fase inicial de exacerbação do eczema atópico. (1a, A) - Inibidores de calcineurina tópicos são recomendados para controlar o prurido no eczema atópico até a eliminação do eczema. (1a, A) - O polidocanol tópico pode ser usado para reduzir o prurido em doentes com eczema atópico. (-, D) - O uso clínico de rotina de anti-histamínicos tópicos, incluindo a doxepina, agonistas de receptores canabinoides tópicos, antagonistas de receptores l-opióides tópicos ou anestésicos tópicos não podem ser recomendados como terapia antiprurítica adjuvante no eczema atópico. (4, C) - Não há dados suficientes disponíveis para recomendar o uso de capsaicina no tratamento do prurido em doentes com eczema atópico. (4, B) Fototerapia para controlo do prurido: - Existe evidência que a fototerapia pode ser utilizada para alívio do prurido no eczema atópico. UVB de banda estreita e UVA1 parecem ser as modalidades de tratamento preferenciais. (2a,B) Terapêutica sistémica: - Não há evidência suficiente para apoiar o uso generalizado de anti-histamínicos de primeira e segunda geração para o tratamento do prurido no eczema atópico. Contudo, podem ser adicionados ao tratamento do prurido em doentes com eczema atópico, caso o tratamento com corticóides tópicos e emolientes não seja suficiente. (1b, A) - O uso prolongado de anti-histamínicos sedativos na infância pode afetar a qualidade do sono, pelo que não é recomendado. (-, D) - Os antagonistas do receptor opióide naltrexona e nalmefeno não são recomendados para o tratamento de rotina do prurido em doentes com eczema atópico. (-, D) - Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina paroxetina e fluvoxamina não são recomendados para o tratamento de rotina do prurido em doentes com eczema atópico. (4, C) Parte II Terapêutica antimicrobiana: - Em doentes com eczema atópico clinicamente infectados com S. aureus, pode ser necessário um curso curto de antibióticos sistémicos, como a cefalosporina (2b, B) - A aplicação a longo prazo de antibióticos tópicos não é recomendada devido ao risco de aumento das resistências e sensibilizações. (2, D) - Tratamento com medicamentos antissépticos tópicos - incluindo banhos anti-sépticos, por ex. com hipoclorito de sódio diluído - pode ser considerado, se houver sinais clínicos de sobreinfecção bacteriana. (4, C) - O tratamento com antissépticos tópicos - incluindo banhos de hipoclorito de sódio a 0,005% - pode ser considerado em doentes com eczema atópico crónico resistente ao tratamento. (2b, B) - O eczema herpético deve ser tratado de imediato com terapia antiviral sistémica, como o aciclovir sistémico. (4, D) - A vacinação contra o VZV é recomendada em crianças com dermatite atópica. Os pais de crianças atópicas devem ser incentivados a imunizar totalmente os seus filhos. (2a, B) - A terapia antifúngica tópica ou sistémica pode ser eficaz em alguns doentes com eczema atópico, principalmente naqueles que sofrem da variante "cabeça e pescoço", ou com sensibilização de IgE demonstrada a Malassezia spp. (2b, B) Terapêutica com corticóides orais: - O tratamento de curto prazo (até 1 semana) com corticóides orais pode ser uma opção para tratar uma crise aguda em casos excepcionais de eczema atópico. É recomendado um uso restrito, limitado a doentes adulos com eczema atópico grave. (-, D) - A dose diária deve ser ajustada para e não exceder 0,5 mg / kg de peso corporal. (-, D) - O uso prolongado de corticóides orais em doentes com eczema atópico não é recomendado. A prescrição de corticóides orais em crianças deve ser ainda mais cautelosa do que em adultos. (-, D) Terapêutica com ciclosporina: - A ciclosporina pode ser usada em casos crónicos e graves de eczema atópico em adultos. O tratamento não deve exceder um regime contínuo de 2 anos. Deve ser realizada uma monitorização cuidadosa de potenciais efeitos colaterais graves. (1a, A) - A ciclosporina pode ser usada (off-label) em crianças e adolescentes com evolução refratária ou grave da doença. É aconselhável uma monitorização detalhada do doente, principalmente da função renal. (2b, B) - A duração da terapêutica com ciclosporina é guiada pela eficácia clínica e tolerância do medicamento. As terapias de curto e longo prazo podem ser úteis no eczema atópico. (-, D) - Os efeitos colaterais comuns da ciclosporina (por exemplo, nefrotoxicidade, hipertensão) argumentam contra um tratamento de longo prazo de eczema atópico com ciclosporina. Assim, é recomendado um período de 3 a 6 meses. (-, D) - Deve ser tentada a interrupção da terapêutica ou mudança para outro medicamento sistémico após 2 anos de terapia, embora muitos doentes tolerem uma terapia muito mais longa com ciclosporina em baixas doses. (-, D). - É recomendada uma dose diária inicial de 5 mg / kg / dia, dividida em duas doses únicas. Recomenda-se uma redução da dose de 0,5-1,0 mg / kg / dia a cada 2 semanas, quando a eficácia clínica for alcançada. (-, D) - A redução da dose deve ser considerada de acordo com a eficácia clínica. O tratamento de longo prazo com a prescrição da menor dose clinicamente útil pode ser aconselhável em casos selecionados. (-, D) - Uma vez que o regime de dosagem intermitente (por exemplo, "terapia de fim de semana") levará a doses cumulativas mais baixas de ciclosporina e é eficaz em alguns doentes com eczema atópico, um regime de dosagem individualizado é recomendado para doentes menores de idade. (-, D) - Os níveis mínimos de ciclosporina não precisam ser avaliados por rotina durante o tratamento. (-, D) - Embora não existam ensaios controlados disponíveis sobre a eficácia da vacinação durante o tratamento com ciclosporina, também não há evidências de falha durante a ciclosporina. Portanto, pode ser aconselhável interromper o tratamento 2 semanas antes e 4-6 semanas após a vacinação. Clinicamente, não há evidências para essa recomendação. (-, D) - Uma terapêutica combinada de ciclosporina com terapia UV não é recomendada e deve ser usada proteção UV eficaz. (-, D) Terapêutica com azatioprina (AZA): - A azatioprina pode ser usada (off-label) em doentes adultos com eczema atópico, se a ciclosporina não for eficaz ou for contra-indicada. (1b, A) - A azatioprina também pode ser usada (off-label) em crianças. (4, C) - Os doentes devem ser avaliados quanto à atividade da tiopurina metiltransferase (TPMT) antes de iniciar a terapia com azatioprina, para reduzir o risco de toxicidade da medula óssea por adaptação da dose. A dose sugerida é entre 1–3 mg / kg / dia. (1b, A) - Alternativamente, é sugerida uma dose inicial de azatioprina de 50 mg / dia em adultos, com a possibilidade de aumento lento da dose sob monitorização rigorosa do hemograma e da função hepática. (-, D) - Em mulheres grávidas, a azatioprina só deve ser usado sob indicação estrita. (-, D) - A azatioprina não deve ser combinada com terapia UV e deve ser usada proteção UV eficaz. (-, D) Terapêutica com micofenolato de mofetil (MMF): - O MMF pode ser usado (off-label) no tratamento de eczema atópico em adultos na dose de até 3 g / dia, se a ciclosporina não for eficaz ou não indicada. (4, C) - O MMF pode ser usado no tratamento do eczema atópico em crianças ou adolescentes. (4, C) - Como o MMF e o micofenolato de sódio são teratogénicos. Homens e mulheres com potencial para engravidar devem usar contraceptivos eficazes durante o tratamento. (3a, B) Terapêutica com metotrexato (MTX): - O metotrexato pode ser usado (off-label) no tratamento de eczema atópico em adultos e crianças. (4, C) - A dosagem recomendada é semelhante ou ligeiramente inferior em comparação com a dose na psoríase. (D,-) - Como o metotrexato é teratogénico, homens e mulheres com potencial para engravidar devem usar contracepção eficaz durante o tratamento. (3a, B) Terapêutica com agentes biológicos: - O dupilumab é recomendado como um medicamento modificador da doença para doentes com eczema atópico moderado a grave, nos quais o tratamento tópico não é suficiente e outro tratamento sistémico não é aconselhável. (1, a) - Dupilumab deve ser combinado com emolientes diários e pode ser combinado com anti-inflamatórios tópicos conforme necessário. (2, b) - O tratamento de eczema atópico com produtos biológicos tradicionais (rituximab, omalizumab ou ustekinumab) não deve ser recomendada. (4, C) - O tratamento de eczema atópico com mepolizumab pode ser tentado em casos selecionados que não respondem ao tratamento padrão. (-, D) Outros tratamentos sistémicos: - A alitretinoína pode ser usada no eczema atópico das mãos em doentes adultos em período não fértil, que não respondam ao tratamento com corticóides tópicos. (1b, A) - A alitretinoína pode levar a uma melhoria das lesões extrapalmares e das mãos em doentes com eczema atópico. (4, C) - O Apremilast pode ser usado em casos selecionados que não respondem ao tratamento padrão para o eczema atópico. (-, D) - Não há evidência suficiente para apoiar o uso de tofacitinib no eczema atópico. (4, C) - A imunoadsorção pode ser considerada em doentes com eczema atópico grave e níveis elevados de IgE sérica, se a tecnologia estiver disponível. (4, C) - Os estabilizadores de mastócitos não são recomendados no tratamento do eczema atópico. (- , -) - Não há evidência suficiente para apoiar o uso de antagonistas do leucotrieno no eczema atópico. (2a, B) - O uso de imunogloblulina intravenosa não é recomendada no eczema atópico. (4, D) - Não há evidências suficientes para apoiar o uso geral de anti-histamínicos de primeira e segunda geração para o tratamento do prurido no eczema atópico. Estes fármacos podem ser tentados, se o tratamento padrão com corticóides tópicos e emolientes não for suficiente. (1b, A) - O uso prolongado de anti-histamínicos sedativos na infância pode afetar a qualidade do sono pelo que não é recomendado. (-, D) Imunoterapia específica de alergénio: - A imunoterapia específica de alergénio não é atualmente recomendada como opção de tratamento geral do eczema atópico. (2a, B) - A imunoterapia específica de alergénio pode ser considerada em doentes selecionados com sensibilização aos ácaros da poeira doméstica, bétula ou pólen de gramíneas, que têm eczema atópico grave e uma história de exacerbação clínica após exposição ao alergénio causador ou um teste de atopia positivo correspondente. (2a, B) Terapias complementares e alternativas: - Não é recomendada a toma oral de ácidos gordos insaturados para o tratamento de eczema atópico. (1a, A) - A aplicação tópica de ácidos gordos insaturados como ingrediente em emolientes pode ser tentada em casos selecionados. (D,-) - O uso tópico de extratos vegetais em bruto não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (1b, C) - O uso de ervas chinesas não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (1a, A) - O uso de acupuntura ou acupressão não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (-, D) - O uso de hemoterapia autóloga não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (2b, B) - O uso de biorressonância não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (2b, B) - O uso da homeopatia não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (2b, B) - O uso de massagem / aromaterapia não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (4, C) - O uso de sais de banho em geral não é recomendado no tratamento do eczema atópico. (4, C) - A balneoterapia com água termal pode ser considerada em casos de eczema atópico leve a moderado (B, 2a, 2b) - Não há evidência suficiente para recomendar a suplementação de vitaminas por rotina em doentes com eczema atópico. (2b, B) - Não há evidência suficiente para recomendar o uso por rotina de preparações tópicas de vitamina B12 em óleo de abacate em doentes com eczema atópico. (2b, B) Aconselhamento psicossómático: - O aconselhamento psicossomático, abordagens psicoterapêuticas, técnicas de terapia comportamental, treino autogénico, técnicas de relaxamento, intervenções psicológicas e psicossomáticas são recomendados em doentes selecionados. (1a, A) - A indicação deve ser confirmada por especialistas da área da psicodermatologia. (-, D) Intervenções educacionais: - Programas de educação do doente para o eczema atópico em crianças e adultos são recomendados como um complemento ao tratamento convencional da doença. (1a, A)

Abstract

This guideline was developed as a joint interdisciplinary European project, including physicians from all relevant disciplines as well as patients. It is a consensus‐based guideline, taking available evidence from other guidelines, systematic reviews and published studies into account. The first part of the guideline covers methods, patient perspective, general measures and avoidance strategies, basic emollient treatment and bathing, dietary intervention, topical anti‐inflammatory therapy, phototherapy and antipruritic therapy, whereas the second part covers antimicrobial therapy, systemic treatment, allergen‐specific immunotherapy, complementary medicine, psychosomatic counselling and educational interventions. Management of AE must consider the individual clinical variability of the disease; highly standardized treatment rules are not recommended. Basic therapy is focused on treatment of disturbed barrier function by hydrating and lubricating topical treatment, besides further avoidance of specific and unspecific provocation factors. Topical anti‐inflammatory treatment based on glucocorticosteroids and calcineurin inhibitors is used for flare management and for proactive therapy for long‐term control. Topical corticosteroids remain the mainstay of therapy, whereas tacrolimus and pimecrolimus are preferred in sensitive skin areas and for long‐term use. Topical phosphodiesterase inhibitors may be a treatment alternative when available. Adjuvant therapy includes UV irradiation, preferably with UVB 311 nm or UVA1. Pruritus is targeted with the majority of the recommended therapies, but some patients may need additional antipruritic therapy. The second part of the guideline covers antimicrobial therapy, systemic treatment, allergen-specific immunotherapy, complementary medicine, psychosomatic counselling and educational interventions. Management of AE must consider the individual clinical variability of the disease. Systemic immunosuppressive treatment with cyclosporine, methotrexate, azathioprine and mycophenolic acid is established option for severe refractory cases, and widely available. Biologicals targeting the T helper 2 pathway such as dupilumab may be a safe and effective, disease-modifying alternative when available. Oral drugs such as JAK inhibitors and histamine 4 receptor antagonists are in development. Microbial colonization and superinfection may cause disease exacerbation and can require additional antimicrobial treatment. Allergenspecific immunotherapy with aeroallergens may be considered in selected cases. Psychosomatic counselling is recommended especially in stress-induced exacerbations.