september 2017 • AAFP

Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management

Langan R.C., Goodbred A.J.

DOI:

Content curated by:Clara Jasmins

Key message

Revisão da literatura sobre a abordagem da anemia megaloblástica onde se destaca: 1. Em doentes com deficiência de vitamina B12 grave ou sintomas neurológicos, a terapêutica administrada por via intramuscular. 2. Doentes com défices neurológicos têm recomendação para terapêutica com cianocobalamina intramuscular em dias alternados durante 3 semanas. 3. Doentes sem défices neurológicos têm recomendação para terapêutica com cianocobalamina intramuscular 3 vezes por semana, durante 2 semanas. 4. A reposição oral pode ser considerada em doentes assintomáticos, doença ligeira, sem alterações da absorção ou da compliance. 5. Doentes submetidos a cirurgia bariátrica devem fazer terapêutica de reposição oral indefinidamente.

Analysis

Population

Doentes com anemia megaloblástica.

Method

Revisão da literatura publicada em meta-análises, revisões e ensaios clínicos.

Results

De seguida destacamos as recomendações referentes à abordagem terapêutica da anemia megaloblástica: - Doentes com deficiência grave de vitamina B12 ou sintomas neurológicos graves devem ser tratados com injeções intramusculares de cianocobalamina. - Para doentes com défices neurológicos, a terapêutica injetável deve ser administrada em dias alternados durante um período de 3 semanas ou até atingir o limite de melhoria clínica. - Para doentes sem défices neurológicos, a British Society for Hematology recomenda terapêutica injetável 3 vezes por semana, durante 2 semanas. - Os doentes com causa irreversível de deficiência de vitamina B12 devem ser tratados indefinidamente. - Se a deficiência de vitamina B12 coexistir com a deficiência de folato, a vitamina B12 deve ser reposta primeiro para prevenir a degeneração combinada subaguda da medula espinhal. - Não é recomendado novo doseamento de vitamina B12 após o início do tratamento. - A British Society for Hematology recomenda vitamina B12 intramuscular para síndromes de deficiência e má absorção graves, enquanto a reposição oral pode ser considerada em doentes assintomáticos, doença ligeira, sem alterações da absorção ou da compliance. Recomendações chave para a prática: 1. Doentes com fatores de risco para deficiência de vitamina B12 devem ser avaliados com hemograma completo e nível sérico de vitamina B12. - Evidência nível C 2. O nível sérico de ácido metilmalónico pode ser usado para confirmar a deficiência de vitamina B12 quando se mantiver suspeita, apesar de um nível sérico de vitamina B12 normal ou normal baixo. - Evidência nível C 3. Vitamina B12 oral e injetável são opções eficazes de reposição, contudo a terapia injetável apresenta melhoria clínica mais rápida, pelo que deve ser considerada em doentes com deficiência ou sintomas neurológicos graves. - Evidência nível B 4. Doentes submetidos a cirurgia bariátrica devem fazer tratamento oral com 1 mg de vitamina B12 por dia indefinidamente. - Evidência nível C (Classificação SORT, Níveis de Evidência: A = evidência consistente e de boa qualidade orientada para o doente; B = evidências inconsistentes ou de qualidade limitada orientadas para o doente; C = consenso, evidência orientada à doença, prática usual, opinião de especialistas ou série de casos)

Abstract

Vitamin B12 deficiency is a common cause of megaloblastic anemia, various neuropsychiatric symptoms, and other clinical manifestations. Screening average-risk adults for vitamin B12 deficiency is not recommended. Screening may be warranted in patients with one or more risk factors, such as gastric or small intestine resections, inflammatory bowel disease, use of metformin for more than four months, use of proton pump inhibitors or histamine H2 blockers for more than 12 months, vegans or strict vegetarians, and adults older than 75 years. Initial laboratory assessment should include a complete blood count and serum vitamin B12 level. Measurement of serum methylmalonic acid should be used to confirm deficiency in asymptomatic high-risk patients with low-normal levels of vitamin B12. Oral administration of high-dose vitamin B12 (1 to 2 mg daily) is as effective as intramuscular administration for correcting anemia and neurologic symptoms. Intramuscular therapy leads to more rapid improvement and should be considered in patients with severe deficiency or severe neurologic symptoms. Absorption rates improve with supplementation; therefore, patients older than 50 years and vegans or strict vegetarians should consume foods fortified with vitamin B12 or take vitamin B12 supplements. Patients who have had bariatric surgery should receive 1 mg of oral vitamin B12 per day indefinitely. Use of vitamin B12 in patients with elevated serum homocysteine levels and cardiovascular disease does not reduce the risk of myocardial infarction or stroke, or alter cognitive decline.