may 2020 • JAMA

Using Insulin to Treat Poorly Controlled Type 2 Diabetes in 2020

Hirsch I.B., et al.

DOI: 10.1001/jama.2020.1303

Content curated by:Clara Jasmins

Key message

As guidelines mais recentes da American Diabetes Association (ADA) para o tratamento do diabetes, após a introdução de metformina recomendam como 2ª linha uma escolha terapêutica baseada na presença de comorbilidades cardiovasculares e/ou renais, riscos de aumento de peso ou de hipoglicémia e custo. Doentes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD), doença renal crónica (DRC), insuficiência cardíaca ou doentes que necessitam também de perder peso, devem ser tratados com um inibidor da SGLT2 ou agonista dos receptores GLP-1, independentemente de HbA1c, excepto se houver sinais óbvios de catabolismo, como perda de peso não intencional; uma HbA1c superior a 10,0%; ou níveis de glicose superiores a 300 mg/dL. Nestas situações excepcionais, a insulina deve ser considerada. Em doentes sem comorbilidade cardiovascular ou renal, mas com risco de hipoglicémia, devem ser considerados os inibidores da DPP4 ou as tiazolidinedionas. Para doentes cujo maior desafio é o preço, as melhores sugestões passam pelas sulfonilureias e tiazolidinedionas, além da própria insulina. As guidelines da ADA continuam a recomendar globalmente valores alvo de HbA1c <7% para a maioria dos adultos não grávidos, nalguns casos com um alvo mais baixo, desde que cumpridos padrões de segurança para o doente e, por outro lado HbA1c<8% em doentes idosos e com mais comorbilidades associadas. Muitos doentes numa fase inicial não terão capacidade para atingir o seu alvo glicémico apenas com terapêutica oral. Alguma evidência sugere que a terapêutica intensiva com insulina iniciada ao diagnóstico e antes da metformina, em casos com HbA1c>9% pode melhorar a função das células β e até mesmo resultar na remissão do diabetes. Estudos observacionais sugerem que as complicações microvasculares secundárias à diabetes tipo 2 aumentam abruptamente em doentes com valores de HbA1c >8,5%. Cada redução de 1,0% na HbA1c média foi associada a uma redução de risco de 21% para qualquer resultado relacionado com a diabetes. A redução imediata e eficaz da HbA1c com recurso à insulina basal (ou em combinação com agonistas dos receptores GLP1), resulta na redução imediata dos riscos metabólicos e complicações subsequentes associadas a longo prazo. Em última análise, a meta é reduzir o grande número de pessoas com níveis de HbA1c superiores a 9,0%. Os custos do tratamento, os benefícios e os riscos (nomeadamente de hipoglicémia) das opções disponíveis devem ser discutidos com o doente, de forma a escolher o plano terapêutico mais adequado a cada um.

Abstract

The prevalence of type 2 diabetes in the US has continued to increase, and, in 2015, was estimated to affect 9.4% of US adults.1 Recent American Diabetes Association (ADA) guidelines for diabetes treatment recommend choosing second-line therapies after metformin based on the presence of cardiovascular-and/or kidney-related comorbidities, risks of weight gain and hypoglycemia, and cost (Figure).2 There is little evidence or guidance regarding how treatment might differ based on how much a patient’s hemoglobin A1c (HbA1c) is above the treatment target after metformin is started. The guidelines recommend that patients who have established atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), chronic kidney disease (CKD), or heart failure should be treated with a sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor or glucagon-like peptide 1 receptor (GLP-1R) agonist, irrespective of HbA1c.2 Exceptions include obvious signs of catabolism such as unintentional weight loss, an HbA1c higher than 10.0%, or glucose levels higher than 300 mg/dL, in which cases insulin may be considered. For patients who do not have ASCVD or CKD, other antihyperglycemic agents, such as dipeptidyl peptidase 4 inhibitors or thiazolidinediones, are recommended when risks for hypoglycemia need to be minimized. When mitigating weight gain (or promoting weight loss) is a primary objective, the use of SGLT2 inhibitors and GLP-1R agonists is suggested. When cost is the major challenge, the use of sulfonylureas and thiazolidinediones is emphasized. All of these recommendations precede those for initiating insulin therapy, which is recommended at or near the end of each treatment algorithm. When cost is the major consideration, basal insulin with the lowest acquisition cost is recommended, and this will usually be neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin. Nevertheless, the overall magnitude of poorly controlled diabetes as manifested by HbA1c levels is not a factor in recommended treatment decisions until it exceeds 10.0%.