january 2019 • Cochrane

Exercise-based cardiac rehabilitation for heart failure

Long L., et al.

DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub5

Content curated by:David Rodrigues

Key message

A revisão sistemática anterior (2014) da Cochrane reportou que a reabilitação cardíaca baseada em exercício (RC) melhora a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde e reduz a admissão hospitalar entre pessoas com IC, bem como possível redução na mortalidade em longo prazo. Objetivos: Determinar os efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios na mortalidade, admissão hospitalar e qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com insuficiência cardíaca. Métodos: Pesquisa na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e três outras bases de dados a 29 de janeiro de 2018. Também verificamos as bibliografias de revisões sistemáticas e duas plataformas de registos de ensaios. Critério de seleção: Incluíram ensaios clínicos aleatorizados que compararam intervenções de RC baseadas em exercícios com seis meses ou mais de acompanhamento versus grupo controlo sem exercício que poderia incluir cuidados médicos usuais. A população em estudo era composta por adultos (> 18 anos) com diagnóstico de IC - seja HFrEF ou HFpEF. Recolha e análise de dados: Dois revisores examinaram independentemente todas as referências identificadas e rejeitaram aquelas que eram claramente inelegíveis para inclusão na revisão. Obtiveram artigos completos de estudos potencialmente relevantes. Dois revisores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos, avaliaram seu risco de viés e realizaram análises GRADE. Resultados principais: Incluíram 44 ensaios (5.783 participantes com IC) com uma mediana de acompanhamento de seis meses. Para esta última atualização, identificaram 11 novos estudos (N = 1040), além dos 33 estudos identificados anteriormente. Predominam os pacientes com HFrEF com classes II e III da New York Heart Association em programas de RC baseados em exercícios, um crescente corpo de estudos inclui pacientes com HFpEF e são realizados em ambiente domiciliar. Todos os estudos incluídos incluíram um comparador de intervenção de treino de exercício não formal. No entanto, uma ampla gama de comparadores foi observada em estudos que incluíram intervenção ativa (ou seja, educação, intervenção psicológica) ou cuidados médicos usuais apenas. O risco geral de viés dos estudos incluídos era baixo ou pouco claro, e os autores rebaixaram os resultados usando a ferramenta GRADE para todos, exceto num resultado. A reabilitação cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença em todas as causas de mortalidade a curto prazo (≤ um ano de acompanhamento) (27 ensaios, 28 comparações (2596 participantes): intervenção 67/1302 (5,1%) vs controle 75/1294 (5,8%); razão de risco (RR) 0,89, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,66 a 1,21; evidência GRADE de baixa qualidade), mas pode melhorar a mortalidade por todas as causas a longo prazo (> 12 meses de acompanhamento) (6 ensaios / comparações (2845 participantes): intervenção 244/1418 (17,2%) vs controle 280/1427 (19,6%) eventos): RR 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; evidência de alta qualidade). Os investigadores não forneceram dados sobre mortes por IC. A RC provavelmente reduz as internações hospitalares gerais no curto prazo (até um ano de acompanhamento) (21 estudos, 21 comparações (2.182 participantes): (intervenção 180/1093 (16,5%) vs controlo 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC 95% 0,60 a 0,83; evidência de qualidade moderada, número necessário para tratar: 14) e pode reduzir hospitalização específica por IC (14 ensaios, 15 comparações (1114 participantes): (intervenção 40/562 (7,1%) vs controle 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC 95% 0,42 a 0,84; evidência de baixa qualidade, número necessário para tratar: 25). Após RC, verificou-se uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida relacionada à saúde: diferença média (DM) -7,11 pontos, IC de 95% -10,49 a -3,73; evidência de baixa qualidade). Independentemente da medida de QVRS usada, mostra que pode haver melhora clinicamente importante com exercícios (26 ensaios, 29 comparações (3833 participantes); diferença média padronizada (SMD) -0,60, IC de 95% -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidência de baixa qualidade). Os efeitos do ExCR pareceram ser modelos diferentes de aplicação do ExCR: centro vs. domicílio, dose de exercício, exercícios somente vs. programas abrangentes, e treinamento aeróbio sozinho vs. programas aeróbicos mais resistência. Comparado a nenhum de exercício, Reabalitação cardíaca baseada em exercício parece não ter impacto sobre a mortalidade em curto prazo (<12 meses de acompanhamento). Evidência de qualidade baixa - moderada mostra que a RC provavelmente reduz o risco de admissões hospitalares por todas as causas e pode reduzir as admissões hospitalares específicas por IC em curto prazo (até 12 meses). A RC pode conferir uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida relacionada à saúde, embora permaneçamos incertos sobre isso porque as evidências são de baixa qualidade. Futuros ensaios de ExCR precisam continuar a considerar o recrutamento de grupos de pacientes com IC tradicionalmente menos representados, incluindo pacientes idosos, mulheres e HFpEF, e ambientes alternativos de entrega de CR, incluindo em casa e usando programas baseados em tecnologia.

Abstract

People with heart failure (HF) experience fatigue and shortness of breath. This negatively affects their activities of daily living and health-related quality of life. They are at increased risk of hospital admission and death. Study characteristics: We searched the scientific literature for randomised controlled trials (experiments in which two or more interventions, possibly including a control intervention or no intervention, are compared by randomly allocating participants to study groups). We looked at the effectiveness of exercise-based rehabilitation compared with no exercise in adults (over 18 years of age) with heart failure. We considered HF due to reduced ejection fraction (HFrEF) (i.e. the chambers of the heart contract poorly, and, as a result, a smaller volume of blood is pumped around the body). We also considered HF due to preserved ejection fraction (HFpEF) (i.e. the chambers of the heart contract normally but do not relax efficiently, resulting in a smaller volume of blood pumped around the body). Our search is current to January 2018. Key results: We found 44 studies that included 5783 people with HF, mainly HFrEF. The findings of this update are broadly consistent with those of the previous (2014) version of this Cochrane Review. They show important benefits of exercise-based rehabilitation that include a probable reduction in the risk of overall hospital admissions in the short term, as well as the potential for reduction in heart failure admissions. The effect of exercise-based rehabilitation on health-related quality of life is uncertain due to very low-quality evidence. Exercise-based rehabilitation may make little or no difference in all-cause mortality in trials with follow-up less than 12 months. Further evidence is needed to better show the effects of exercise rehabilitation among people with HFpEF and the impact of alternative models of delivery, such as home-based programmes. Quality of evidence: Generally, recent trials have been better reported and are at low to moderate risk of bias. Using the GRADE method, we assessed the quality of evidence to range from high to very low across measured outcomes. Common reasons for downgrading outcomes include that results were inconsistent and/or imprecise.