august 2020 • NEJM

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

Packer M., et al

DOI: 10.1056/NEJMoa2022190

Content curated by:David Rodrigues

Key message

No ensaio clinico aleatorizado EMPEROR Reduced (NCT03057977) propuseram avaliar os efeitos do inibidor do SGLT2, empagliflozina (10 mg por dia), em indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida sintomática com ou sem diabetes. Os 3.730 participantes receberam tratamento médico e de dispositivo orientado por guidelines para IC com fracção de ejecção reduzida (definida como fração de ejeção ≤40%); idade média, 67; 24% mulheres; 75% com New York Heart Association classe II; 73% fração de ejeção ventricular esquerda <30%, 50% diabetes; 48% taxa de filtração glomerular estimada [TFG] <60; Acompanhamento médio de 16 meses. Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram um risco 25% menor para o outcome primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da IC do que os que receberam placebo (19,4% vs. 24,7%). Este efeito foi impulsionado em grande parte por reduções nas hospitalizações e foi independente do estado inicial de diabetes. O grupo empagliflozina teve também uma taxa anual de declínio na TFG estimada mais lenta (–0,55 vs. –2,28 mL / minuto / 1,73 m2) e melhorias modestamente maiores na qualidade de vida, embora com taxas mais altas de infecções do trato genital não complicadas (1,3% vs. 0,4%). Nota: noutro artigo Zannad e colegas conduziram uma meta-análise incorporando os resultados de DAPA-HF (dapagliflozina) com EMPEROR-Reduced (empagliflozina), que envolveu um total de 8.474 indivíduos com IC com fracção de ejecção reduzida. A terapia com SGLT2 em comparação com o placebo foi associada a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (razão de risco combinada, 0,87); morte cardiovascular (HR combinado, 0,86); e o resultado renal composto de um declínio sustentado ≥50% na TFG estimada, início de doença renal em estágio final, diálise crónica, transplante renal ou morte renal (HR combinado, 0,62); no entanto, a taxa deste último resultado foi relativamente baixa (<2% em cada grupo de placebo do estudo). Os efeitos dos inibidores de SGLT2 sobre os riscos de primeira hospitalização por IC ou morte cardiovascular (semelhantes aos resultados primários de ambos os ensaios; HR combinada, 0,74) foi consistente entre os subgrupos (diabetes, idade, sexo e uso inicial de antagonista do receptor de angiotensina / inibidor de neprilisina). Com efeitos protetores cardiovasculares e renais, os inibidores de SGLT2 têm o potencial de entrar na farmacoterapia para IC, além dos medicamentos atualmente recomendados nas guidelines de várias sociedades. Embora a empagliflozina e a dapagliflozina sejam caras, devem ser consideradas para pacientes com IC com fracção de ejecção reduzida, incluindo aqueles sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados em indivíduos com forte predisposição a infecções geniturinárias ou cetoacidose diabética. Dados os efeitos diuréticos, as doses dos diuréticos de manutenção podem precisar ser ajustadas quando os inibidores do SGLT2 forem iniciados. Aguardamos resultados em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

Abstract

Sodium–glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors reduce the risk of hospitalization for heart failure in patients regardless of the presence or absence of diabetes. More evidence is needed regarding the effects of these drugs in patients across the broad spectrum of heart failure, including those with a markedly reduced ejection fraction. METHODS: In this double-blind trial, we randomly assigned 3730 patients with class II, III, or IV heart failure and an ejection fraction of 40% or less to receive empagliflozin (10 mg once daily) or placebo, in addition to recommended therapy. The primary outcome was a composite of cardiovascular death or hospitalization for worsening heart failure. RESULTS: During a median of 16 months, a primary outcome event occurred in 361 of 1863 patients (19.4%) in the empagliflozin group and in 462 of 1867 patients (24.7%) in the placebo group (hazard ratio for cardiovascular death or hospitalization for heart failure, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.65 to 0.86; P<0.001). The effect of empagliflozin on the primary outcome was consistent in patients regardless of the presence or absence of diabetes. The total number of hospitalizations for heart failure was lower in the empagliflozin group than in the placebo group (hazard ratio, 0.70; 95% CI, 0.58 to 0.85; P<0.001). The annual rate of decline in the estimated glomerular filtration rate was slower in the empagliflozin group than in the placebo group (–0.55 vs. –2.28 ml per minute per 1.73 m2 of body-surface area per year, P<0.001), and empagliflozin-treated patients had a lower risk of serious renal outcomes. Uncomplicated genital tract infection was reported more frequently with empagliflozin. CONCLUSIONS: Among patients receiving recommended therapy for heart failure, those in the empagliflozin group had a lower risk of cardiovascular death or hospitalization for heart failure than those in the placebo group, regardless of the presence or absence of diabetes. (Funded by Boehringer Ingelheim and Eli Lilly; EMPEROR-Reduced ClinicalTrials.gov number, NCT03057977. opens in new tab.)