september 2020 • Circulation

Initial Invasive versus Conservative Management of Stable Ischemic Heart Disease Patients with a History of Heart Failure or Left Ventricular Dysfunction: Insights from the ISCHEMIA Trial

Lopes R., et al.

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050304

Content curated by:David Rodrigues

Key message

Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada foram acompanhados para comparar os resultados usando uma estratégia invasiva inicial ou tratamento conservador naqueles com história de insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção ventricular esquerda (LVD) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ) ≥35%, mas <45%. Ao longo de uma mediana de 3,2 anos de acompanhamento, os pacientes com IC / LVD foram significativamente mais propensos a experimentar o outcome primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou hospitalização por angina instável, IC ou parada cardíaca ressuscitada do que aqueles sem IC / LVD. Entre os pacientes com IC / LVD, a taxa do outcome primário composto foi significativamente menor em pacientes tratados com a estratégia invasiva em comparação com a estratégia conservadora, mas esse efeito do tratamento não foi observado em pacientes sem IC / LVD. Uma abordagem invasiva inicial parece ter benefício clínico entre pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e pelo menos isquemia moderada com IC e FEVE de 35% a 45%.

Analysis

Population

pacientes com doença cardíaca isquémica estável e pelo menos isquemia moderada com história de insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção ventricular esquerda (DVE) com FE ≥35%, mas <45%.

Method

Sub-estudo do ensaio ISCHEMIA. Entre 5.179 participantes aleatorizados para o International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), todos com FEVE ≥35%, comparamos os resultados cardiovasculares por estratégia de tratamento naqueles com história de IC ou disfunção de VE (HF / LVD) na linha de base versus aqueles sem HF / LVD. O acompanhamento médio foi de 3,2 anos.

Results

398 (7,7%) participantes com IC / LVD no início do estudo, dos quais 177 tinham IC / LVEF> 45%, 28 tinham IC / LVEF 35-45% e 193 tinham LVEF 35-45%, mas sem história prévia de IC. IC / LVD foi associada a mais comorbidades no início do estudo, particularmente infarto do miocárdio (IM) prévio, acidente vascular cerebral e hipertensão. Em comparação com aqueles sem IC / LVD, aqueles com IC / LVD eram mais propensos a um outcome composto primário de morte cardiovascular, IM não fatal ou hospitalização por angina instável, IC ou parada cardíaca ressuscitada; taxa de incidência cumulativa de quatro anos (22,7% vs. 13,8%), morte cardiovascular ou IM (19,7% vs. 12,3%) e mrte por todas as causas ou IC (15,0% vs. 6,9%). Aqueles com IC / LVD aleatorizados para a estratégia invasiva versus conservadora tiveram uma taxa mais baixa do outcome primário (17,2% vs. 29,3%, diferença na taxa de eventos de 4 anos -12,1%; IC 95%: -22,6, -1,6%), enquanto aqueles sem IC / LVD (13,0% vs. 14,6%, diferença na taxa de eventos de 4 anos -1,6%; IC 95%: -3,8%, 0,7%; p-interação = 0,055).

Abstract

Background: It is unknown whether an initial invasive strategy in patients with stable ischemic heart disease and at least moderate ischemia improves outcomes in patients with a history of heart failure (HF) or left ventricular dysfunction (LVD) when EF ≥35%, but <45%. Methods: Among 5179 participants randomized into the International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), all of whom had LVEF ≥35%, we compared cardiovascular outcomes by treatment strategy in those with a history of HF or LV dysfunction (HF/LVD) at baseline versus those without HF/LVD. Median followup was 3.2 years. Results: There were 398 (7.7%) participants with HF/LVD at baseline of whom 177 had HF/LVEF>45%, 28 had HF/LVEF 35-45% and 193 had LVEF 35-45% but no prior history of HF. HF/LVD was associated with more comorbidities at baseline, particularly prior myocardial infarction (MI), stroke and hypertension. Compared to those without HF/LVD, those with HF/LVD were more likely to experience a primary outcome composite of cardiovascular death, nonfatal MI, or hospitalization for unstable angina, HF, or resuscitated cardiac arrest; four-year cumulative incidence rate (22.7% vs. 13.8%), cardiovascular death or MI (19.7% vs. 12.3%), and all-cause death or HF (15.0% vs. 6.9%). Those with HF/LVD randomized to the invasive versus conservative strategy had a lower rate of the primary outcome (17.2% vs. 29.3%, difference in 4-year event rate -12.1%; 95% CI: -22.6, -1.6%), whereas those without HF/LVD did not (13.0% vs. 14.6%, difference in 4-year event rate -1.6%; 95% CI: -3.8%, 0.7%; p-interaction = 0.055). A similar differential effect was seen for the primary outcome, all-cause mortality, and CV mortality when invasive versus conservative strategy associated outcomes were analyzed with LVEF as a continuous variable for those with and without prior HF. Conclusions: ISCHEMIA trial participants with stable ischemic heart disease and at least moderate ischemia with a history of HF or LVD were at increased risk for the primary outcome. In the small, high-risk subgroup with HF and LVEF 35-45%, an initial invasive approach was associated with a better event-free survival. This result should be considered hypothesis generating. Clinical Trial Registration: URL: https://clinicaltrials.gov Unique Identifier: NCT01471522