january 2018 • The Lancet

Migraine - a review

David W Dodick

DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30478-1

Content curated by:David Rodrigues

Key message

A enxaqueca é uma patologia neurológica com elevado impacto na qualidade de vida dos doentes, em particular na sua forma crónica. Além das cefaleias, cursa com outros sintomas, principalmente foto e fonofobia, alodinia, náuseas e vómitos. Nas formas ligeiras a utilização de analgésicos simples pode ser suficiente para resolver o quadro. No entanto, nas suas formas moderadas a graves, os triptanos são o tratamento de eleição. A via oral é a preferida dos utentes, contudo a via não oral pode ser mais eficaz em episódios de dor que rapidamente atinge o pico, ou em doentes com náuseas ou vómitos. A utilização de fármacos opióides ou compostos com butalbital não são recomendados neste quadro. A medicação de prevenção é particularmente útil para os doentes com enxaqueca crónica.

Analysis

Population

Adultos com enxaqueca aguda ou crónica, com ou sem aura

Method

O autor realizou uma pesquisa extensa sobre os artigos relevantes sobre enxaqueca, cefaleia ou aura, publicados entre Dezembro de 1945 e Dezembro de 2017. Foram seleccionadas prioritariamente publicações entre os últimos 5 anos, mas foram incluídos estudos importantes mais antigos.

Results

A enxaqueca é uma doença neurológica caracterizada por episódios de cefaleia moderada a grave e sintomas neurológicos e sistémicos reversíveis. É mais frequente entre os 25 e os 55 anos e no sexo feminino. De acordo com a classificação internacional de cefaleias, para o diagnóstico de enxaqueca sem aura devem ser cumpridos os seguintes critérios: Pelo menos 5 episódios, com cefaleia com duração entre 4 a 72h, com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, pulsátil, dor moderada a grave, com agravamento ou necessidade de evicção da atividade física habitual. A cefaleia deve ainda ser acompanhada por náusea ou vómitos (ou ambos), ou fotofobia e fonofobia. Estas queixas não devem ser atribuíveis a outro distúrbio. Além dos sintomas descritos, podem ainda ocorrer outros como alodinia, vertigem, tontura, acufenos e alterações cognitivas. A sua forma crónica é definida por presença de cefaleia em mais de 15 dias por mês e pelo menos em 8 dias cumpre critérios de diagnóstico de enxaqueca com ou sem aura. Entre os factores de risco modificáveis para o aumento do risco de enxaqueca crónica inclui-se os episódios muito frequentes, o uso excessivo de medicação (especialmente opióides e medicamentos com butalbital), consumo de cafeína, roncopatia, obesidade e o tratamento inadequado de episódios agudos de enxaqueca. Sexo feminino, alodinia, trauma da cabeça, baixo status socioeconómico, depressão, ansiedade e outras comorbilidades associadas a dor, são também factores de risco a ter em conta. Na enxaqueca com aura, os sintomas visuais ocorrem em 90% dos doentes e podem surgir como fotopsias ou escotomas. As parestesias são o segundo sintoma mais frequente de aura e ocorrem habitualmente em conjunto com as queixas visuais. Alterações da linguagem e afasia são sintomas mais raros de aura. O tratamento agudo inclui o uso de fármacos e técnicas comportamentais. A via de administração não oral (ex. spray nasal, injeção ou supositório) pode ser mais eficaz em doentes que tipicamente despertam do sono por episódios de dor moderada a grave, naqueles em que a dor atinge rapidamente o pico, ou, ainda, naqueles que apresentam náuseas ou vómitos no início do quadro. Nos quadros ligeiros a analgesia simples pode ser eficaz, naqueles com cefaleia moderada a grave os fármacos de primeira linha são os triptanos. É importante educar os doentes para o risco de cefaleia por abuso de medicação e minimizar o uso de analgésicos simples para menos de 15 dias por mês e triptanos ou ergotaminas para menos de 10 dias por mês. Dentro da classe dos triptanos, a eficácia e efeitos adversos podem diferir substancialmente entre doentes. Para atingir uma analgesia completa ao fim de 2 horas, o sumatriptano subcutâneo é o mais eficaz a atingir a completa analgesia ao fim de duas. Por via oral, o eletriptano 40mg e o rizatriptano 10mg parecem ser os mais rápidos a atingir o estado de analgesia. Os fármacos associados a menores taxas de recorrência são o eletriptano 40mg e o frovatriptano 2.5mg, enquanto o almotriptano 12.5gm e naratriptano 2.5mg estão associados a menos efeitos adversos. O rizatriptano, frovatriptano e zolmitriptano devem ser preferidos em doentes com alergia grave a sulfonamidas. A dihidroergotamina parece não induzir cefaleia por uso excessivo de medicamentos, pelo que pode ser útil para reduzir a recorrência da cefaleia e como terapêutica aguda em doentes com uso excessivo de triptanos ou analgésicos. As recomendações baseadas na evidência são contra a utilização por rotina de opióides e analgésicos com butalbital, por maior risco de efeitos adversos, adição, tolerância, síndrome de privação e cefaleia induzida por medicamentos. Prevenção: A medicação de prevenção pode ser administrada em doentes com episódios frequentes (4 ou mais episódios por mês ou ≥ 8 dias de cefaleia por mês), ou naqueles cujos episódios têm um impacto muito importante na sua qualidade de vida. Pode ainda ser considerado em doentes com enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura do tronco cerebral, sintomas de aura frequentes, prolongados ou desconfortáveis, ou Cefaleia atribuída a acidente vascular cerebral isquémico. Para a prevenção da enxaqueca, as guidelines da Canadian Headache Society emitiram uma recomendação forte a favor da utilização dos seguintes fármacos: topiramato, propranolol, nadolol, metoprolol, amitriptilina, candesartan, riboflavina, ubidecarenona (coenzima Q10) e citrato de magnésio. A gabapentina foi também recomendada, mas menos consensual, em diferentes estudos. Alternativas terapêuticas: O lasmiditan um agonista altamente selectivo dos receptores 5HT1F foi superior ao placebo num ensaio clínico aleatorizado. Alguns anticorpos monoclonais, como o eptinezumab, galcanezumab e fremanezumab poderão ser potencialmente relevantes para terapêutica de prevenção da enxaqueca.

Abstract

Migraine is a chronic paroxysmal neurological disorder characterised by multiphase attacks of head pain and a myriad of neurological symptoms. The underlying genetic and biological underpinnings and neural networks involved are coming sharply into focus. This progress in the fundamental understanding of migraine has led to novel, mechanism- based and disease-specific therapeutics. In this Seminar, the clinical features and neurobiology of migraine are reviewed, evidence to support available treatment options is provided, and emerging drug, device, and biological therapies are discussed.