january 2018 • NEJM

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct - DAWN

Nogueira, Raul G., Jadhav, Ashutosh P., Haussen, Diogo C., et al.

DOI: 10.1056/NEJMoa1706442

Content curated by::Clara Jasmins

Key message

Será que a trombectomia é útil para reduzir incapacidade e melhorar a independência funcional aos 90 dias em doentes com AVC com início de sintomas entre 6-24h antes da intervenção e sintomas mais exuberantes que a lesão de enfarte evidente em exame de imagem? Perante este estudo a trombectomia veio a mostrar benefício (além da sua realização muito precoce) num grupo específico de doentes, nomeadamente que apresentavam um quadro clínico muito exuberante face à lesão evidenciada em exame de imagem. Estima-se que através deste procedimento, em cada dois doentes tratados um melhore significativamente da incapacidade ao fim de 90 dias e quem em cada 2.8 doentes tratados, um apresente independência funcional ao fim deste período.

Analysis

Population

Pacientes com oclusão da artéria carótida interna intracraniana ou artéria cerebral média proximal, com sintomas iniciados entre 6 e 24 horas antes e que apresentavam uma incompatibilidade entre a gravidade do déficit clínico e o volume do infarto, com critérios de incompatibilidade definidos de acordo com idade (<80 anos ou ≥80 anos)

Method

Este ensaio clínico foi aleatorizado 1:1 em blocos conforme a idade do doente e gravidade do quadro clínico, para tentar garantir uma maior homogeneidade dos grupos intervenção e controlo. No global, os grupos estavam bem balanceados, à excepção da percentagem de doentes com história de fibrilhação auricular e a percentagem de sintomas de AVC ao acordar, que foram mais prevalentes no grupo da intervenção e a percentagem de doentes que recebeu tratamento com alteplase intravenoso, que foi maior no grupo comparador. Tratando-se de um procedimento invasivo, os doentes e os clínicos tinham conhecimento do grupo ao qual o doente estava alocado, mas os responsáveis pelo tratamento dos dados não tinha este conhecimento. Não é dada informação acerca do follow-up. A análise realizada foi por intenção de tratar. Os outcomes foram medidos de forma adequada. Inicialmente a taxa de independência funcional constava como outcome secundário, mas numa altura em que o estudo estava já a decorrer, embora ainda com todos os elementos cegos para a alocação nos grupos, a FDA pediu para que este outcome passasse para primário.

Results

A diferença de médias* relativamente ao outcome de incapacidade, foi de 2.0. Na taxa de independência funcional a diferença* foi de 33% entre grupos *Utilizados os valores ajustados para as variáveis Na análise de outcomes secundários: Resposta rápida à terapêutica RR 3 Recanalização às 24h RR 2 Nos outcomes de segurança: Não houve diferença entre grupos nas mortes associadas a AVC ou por todas as causas ao fim dos 90 dias Não houve diferença entre grupos nas hemorragias intracranianas sintomáticas às 24h, nem na deterioração neurológica ao fim desse período. NNT incapacidade: 2 NNT independência funcional: 2.8

Abstract

BACKGROUND The effect of endovascular thrombectomy that is performed more than 6 hours after the onset of ischemic stroke is uncertain. Patients with a clinical deficit that is disproportionately severe relative to the infarct volume may benefit from late thrombectomy. METHODS We enrolled patients with occlusion of the intracranial internal carotid artery or proximal middle cerebral artery who had last been known to be well 6 to 24 hours earlier and who had a mismatch between the severity of the clinical deficit and the infarct volume, with mismatch criteria defined according to age (<80 years or ≥80 years). Patients were randomly assigned to thrombectomy plus standard care (the thrombectomy group) or to standard care alone (the control group). The coprimary end points were the mean score for disability on the utility-weighted modified Rankin scale (which ranges from 0 [death] to 10 [no symptoms or disability]) and the rate of functional independence (a score of 0, 1, or 2 on the modified Rankin scale, which ranges from 0 to 6, with higher scores indicating more severe disability) at 90 days. RESULTS A total of 206 patients were enrolled; 107 were assigned to the thrombectomy group and 99 to the control group. At 31 months, enrollment in the trial was stopped because of the results of a prespecified interim analysis. The mean score on the utility-weighted modified Rankin scale at 90 days was 5.5 in the thrombectomy group as compared with 3.4 in the control group (adjusted difference [Bayesian analysis], 2.0 points; 95% credible interval, 1.1 to 3.0; posterior probability of superiority, >0.999), and the rate of functional independence at 90 days was 49% in the thrombectomy group as compared with 13% in the control group (adjusted difference, 33 percentage points; 95% credible interval, 24 to 44; posterior probability of superiority, >0.999). The rate of symptomatic intracranial hemorrhage did not differ significantly between the two groups (6% in the thrombectomy group and 3% in the control group, P=0.50), nor did 90-day mortality (19% and 18%, respectively; P=1.00). CONCLUSIONS Among patients with acute stroke who had last been known to be well 6 to 24 hours earlier and who had a mismatch between clinical deficit and infarct, outcomes for disability at 90 days were better with thrombectomy plus standard care than with standard care alone. (Funded by Stryker Neurovascular; DAWN ClinicalTrials.gov number, NCT02142283.)