july 2020 • NEJM

Randomized Trial of Amoxicillin for Pneumonia in Pakistan

Fyezah Jehan, Imran Nisar, Salima Kerai, et al.

DOI: 10.1056/NEJMoa1911998

Content curated by:David Rodrigues

Key message

RETAPP (Randomized Trial of Amoxicillin Versus Placebo for [Fast Breathing] Pneumonia) foi um ECA realizado no Pakistão em crianças com pneumonia que compara amoxicilina 3 disa vs placebo. Descobriram que no terceiro dia, a incidência de falha do tratamento (resultado primário) foi maior no grupo placebo (4,9%) do que no grupo amoxicilina (2,6%) - uma diferença que estava acima da margem de não inferioridade de 1,75 pontos percentuais .O estudo suporta as actuais guidelines da OMS para tratamento de pneumonia mas permanece a dúvida da duração do tempo de tratamento. Apesar de se ter usado placebo, chama a atenção o baixo número de mortes, o que poderá indicar limitações no diagnóstico de pneumonia, sendo na realidade muitos dos casos incluídos infecções vírais. Estudo relevante que sublinha muitod o que não sabemos e das dificuldades que alguns países têm em proporcionar cuidados de saúde adequados Às suas crianças.

Analysis

Population

Envolveu crianças de 2 a 59 meses de idade residentes em comunidades de baixo rendimento em Karachi, Paquistão. As crianças de 2 a 59 meses de idade foram submetidas a triagem por membros da equiae em cada centro de saúde, de acordo com a tosse ou dificuldade em respirar. O diagnóstico de pneumonia com taquipneia, definido de acordo com a classificação da OMS como uma frequência respiratória de pelo menos 50 respirações por minuto em crianças de 2 a 11 meses de idade ou de pelo menos 40 respirações por minuto em crianças de 12 a 59 meses de idade, baseou-se em discussão entre um profissional de saúde treinado (não me ficou claro que tipo de profissional) e um médico.

Method

Estudo de não inferioridade, aleatorizado, controlado, duplo-cego, comparando placebo com amoxicilina no tratamento de pneumonia com taquipneia. As crianças foram divididas aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber amoxicilina como xarope (controle ativo) diariamente por 3 dias, de acordo com as faixas de peso da OMS-IMCI (500 mg a cada 12 horas para crianças que pesavam de 4 a <10 kg, 1.000 mg a cada 12 horas para crianças com peso entre 10 e <14 kg e 1500 mg a cada 12 horas para crianças com peso entre 14 e <20 kg) ou um volume correspondente de placebo (regime de teste) em uma dose equivalente em mililitros. 4002 crianças foram aleatoriamente designadas para receber placebo (1999) ou amoxicilina (2003).

Results

Descobriram que no terceiro dia, a incidência de falha do tratamento (resultado primário) foi maior no grupo placebo (4,9%) do que no grupo amoxicilina (2,6%) - uma diferença que estava acima da margem de não inferioridade de 1,75 pontos percentuais . No dia 14, ocorreu recaída em 40 crianças (2,2%) no grupo placebo e em 58 crianças (3,1%) no grupo amoxicilina (diferença média, 0,9 pontos percentuais; intervalo de confiança de 95% [IC], -2,1 para 0,3).

Abstract

BACKGROUND The World Health Organization (WHO) recommends oral amoxicillin for patients who have pneumonia with tachypnea, yet trial data indicate that not using amoxicillin to treat this condition may be noninferior to using amoxicillin. METHODS We conducted a double-blind, randomized, placebo-controlled noninferiority trial involving children at primary health care centers in low-income communities in Karachi, Pakistan. Children who were 2 to 59 months of age and who met WHO criteria for nonsevere pneumonia with tachypnea were randomly assigned to a 3-day course of a suspension of amoxicillin (the active control) of 50 mg per milliliter or matched volume of placebo (the test regimen), according to WHO weight bands (500 mg every 12 hours for a weight of 4 to <10 kg, 1000 mg every 12 hours for a weight of 10 to <14 kg, or 1500 mg every 12 hours for a weight of 14 to <20 kg). The primary outcome was treatment failure during the 3-day course of amoxicillin or placebo. The prespecified noninferiority margin was 1.75 percentage points.RESULTSFrom November 9, 2014, through November 30, 2017, a total of 4002 children underwent randomization (1999 in the placebo group and 2003 in the amoxicillin group). In the per-protocol analysis, the incidence of treatment failure was 4.9% among placebo recipients (95 of 1927 children) and 2.6% among amoxicillin recipients (51 of 1929 children) (between-group difference, 2.3 percentage points; 95% confidence interval [CI], 0.9 to 3.7). Results were similar in the intention-to-treat analysis. The presence of fever and wheeze predicted treatment failure. The number needed to treat to prevent one treatment failure was 44 (95% CI, 31 to 80). One patient (<0.1%) in each group died. Relapse occurred in 40 children (2.2%) in the placebo group and in 58 children (3.1%) in the amoxicillin group.CONCLUSIONSAmong children younger than 5 years of age with nonsevere pneumonia, the frequency of treatment failure was higher in the placebo group than in the amoxicillin group, a difference that did not meet the noninferiority margin for placebo. (Funded by the Joint Global Health Trials Scheme [of the Department for International Development, Medical Research Council, and Wellcome] and others; RETAPP ClinicalTrials.gov number, NCT02372461.)