may 2020 • JAMA

Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older - The OPTIMISE Randomized Clinical Trial

James P. Sheppard, Jenni Burt, Mark Lown, et al.

DOI: 10.1001/jama.2020.4871

Content curated by::Clara Jasmins

Key message

Ensaio clínico aleatorizado, mas não cego, com follow-up de 12 semanas que pretende avaliar a não inferioridade da redução da medicação anti-hipertensora em doentes com idade ≥80 anos quando comparada com os cuidados habituais (neste caso a manutenção da medicação). A redução da medicação foi não inferior, mas é importante ter em conta as várias limitações nomeadamente: o estudo não era cego, foi utilizado um outcome de substituição (surrogate endpoint) e 33.6% dos doentes do grupo intervenção não mantiveram a redução da medicação até ao fim do follow-up.

Analysis

Population

Adultos hipertensos com idade ≥80 anosI: Redução da medicação anti-hipertensoraC: Cuidados habituaisO: Pressão sistólica inferior a 150mmHg às 12 semanas de follow-up.

Method

O estudo OPTIMISE é um ensaio clínico de não inferioridade, aleatorizado, mas não cego.Os doentes foram seguidos durante 12 semanas.Foram recrutados doentes nos cuidados de saúde primários nas regiões centro e sul de Inglaterra, com as seguintes características: idade ≥ 80 anos, pressão sistólica basal inferior a 150mmHg e prescrição de 2 ou mais medicamentos anti-hipertensores pelo menos durante 12 meses. Foram excluídos doentes com história de insuficiência cardíaca por disfunção ventricular esquerda, antecedentes de enfarte ou AVC nos útimos 12 meses, hipertensão secundária ou sem capacidade para consentimento informado.Os doentes foram aleatorizados para o braço de intervenção onde suspenderiam um dos fármacos, ou para o braço comparador onde não seria efetuada qualquer alteração (cuidados habituais). As características demográficas da população foram semelhantes em ambos os grupos. A aleatorização foi oculta e nem investigadores nem participantes sabiam da alocação antes da primeira avaliação e da assinatura do consentimento informado.Os doentes e clínicos depois desta fase deixaram de estar cegos para o tratamento, mas a análise estatística dos dados pré-especificada, foi realizada sem este conhecimento.O outcome primário que se propuseram a medir foi o risco relativo da pressão sistólica inferior a 150mmHg entre grupos às 12 semanas de follow-up, assumindo uma margem de 0.9 para a não inferioridade.Mediram ainda como outcomes secundários a proporção de participantes no grupo de intervenção que mantiveram a redução da medicação e entre grupos a fragilidade, qualidade de vida, efeitos adversos, eventos adversos graves e alteração da pressão sistólica e diastólica após as 12 semanas.O follow-up foi completo (93.8%) e foi realizada uma análise do outcome primário quer por intenção de tratar, quer por protocolo.

Results

Neste ensaio foram aleatorizados 569 participantes e 534 cumpriram o follow-up às 12 semanas, pelo que foram incluídos na análise primária.229 doentes (86.4%) do grupo da intervenção (redução da medicação) e 236 doentes (87.7%) do grupo comparador (cuidados habituais) apresentaram uma pressão arterial sistólica inferior a 150mmHg às 12 semanas de follow-up. Na análise por intenção de tratar obteve-se um RR ajustado de 0.98 (IC 97.5%, 0.92 a +∞). O intervalo de confiança foi sempre superior a 0.9, definido como margem significativa de não inferioridade, pelo que a redução de medicação foi considerado um tratamento não inferior aos cuidados habituais (neste contexto a não alteração da mesma). A análise por protocolo mostrou resultados semelhantes.Relativamente aos outcomes secundários:- 187 doentes do grupo de intervenção (66.3%) mantiveram a redução da medicação. - A variação da pressão arterial sistólica às 12 semanas foi 3.4 mmHg mais elevada no grupo de intervenção do que no comparador (IC 95%, 1.0 a 5.8 mmHg).- A variação da pressão arterial diastólica às 12 semanas foi 2.2 mmHg (IC 95%, 0.9 a 3.6 mmHg).- Não houve diferença significativa quanto ao índice de fragilidade, qualidade de vida, efeitos adversos ou eventos adversos graves.Limitações a ter em conta:- Ensaio clínico aleatorizado mas não cego. Embora o outcome primário fosse um dado medido de forma objetiva, as restantes avaliações nomeadamente quanto à qualidade de vida e efeitos adversos poderiam ser influenciados pelo conhecimento do tratamento a que o doente estava sujeito.- Foi utilizado um surrogate endpoint. Seria clinicamente mais útil avaliar outcomes clínicos mais importantes como por exemplo eventos cardiovasculares ou mortalidade. No entanto, para medir este tipo de eventos seria necessário aumentar significativamente o tempo de follow-up.- Cerca de um terço dos participantes do grupo de intervenção não manteve a redução da medicação, após avaliação clínica intercalar. Talvez fosse importante perceber se este grupo de doentes, em particular, apresentava doença potencialmente mais grave.

Abstract

Among older adults taking multiple antihypertensive medications, is a strategy of antihypertensive medication reduction noninferior to usual care with regard to short-term blood pressure control?