march 2020 • The Lancet

COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression

Puja Mehta, Daniel F McAuley, Michael Brown, Emilie Sanchez, et al.

DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

Key message

Os doentes com COVID-19 grave devem ser rastreados para um estado de hiperinflamação e identificados sinais como o aumento da ferritina, contagem decrescente de plaquetas ou alteração da velocidade de sedimentação). Deve ainda ser utilizado o HScore para identificar a probabilidade de sHLH e prever se a imunossupressão poderá melhorar a mortalidade. As opções terapêuticas incluem corticóides, imunoglobulina intravenosa, ou bloqueio seletivo de citocinas IL-1, IL-6 ou inibição de JAK.

Analysis

Method

Carta de correspondência

Results

Alguma evidência sugere que poderá existir um subgrupo de doentes com COVID-19 com apresentação grave devido a uma síndrome de tempestade de citocinas. Até à data o tratamento para a COVID-19 é maioritariamente de suporte e a insuficiência respiratória aguda, resultante da síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) é a principal causa de morte. A Linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (sHLH) é uma síndrome hiperinflamatória sub-reconhecida, caracterizada por uma doença fulminante e hipercitocinémia fatal por falência multiorgânica. Nos adultos, o sHLH é mais comumente desencadeado por infecções virais e ocorre em 3.7-4.3% dos casos de sépsis. As características cardinais do sHLH incluem febre persistente, citopénia e hiperferritinémia; o envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) ocorre em cerca de 50% dos doentes. Tal como nas pandemias anteriores (síndrome respiratória aguda grave e síndrome respiratória do Médio Oriente), os corticóides não são genericamente recomendados e podem exacerbar a lesão pulmonar associada ao COVID-19. No entanto, no estado de hiperinflamação, é provável que a imunossupressão seja benéfica. A re-análise dos dados de um estudo aleatorizado de fase 3 do bloqueio da IL-1 em sépsis mostrou benefício significativo na sobrevida em doentes com hiperinflamação, sem aumento de efeitos secundários. Outro estudo multicêntrico aleatorizado para o tocilizumabe (bloqueador de receptores IL-6), foi aprovado em doentes com pneumonia por COVID-19 e IL-6 elevada na China.

Abstract

As of March 12, 2020, coronavirus disease 2019 (COVID-19) has been confirmed in 125 048 people worldwide, carrying a mortality of approximately 3·7%,1 compared with a mortality rate of less than 1% from influenza. There is an urgent need for effective treatment. Current focus has been on the development of novel therapeutics, including antivirals and vaccines. Accumulating evidence suggests that a subgroup of patients with severe COVID-19 might have a cytokine storm syndrome. We recommend identification and treatment of hyperinflammation using existing, approved therapies with proven safety profiles to address the immediate need to reduce the rising mortality.