march, 2020

COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression

Puja Mehta, Daniel F McAuley, Michael Brown, Emilie Sanchez, et al.

DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

The Lancet

Abstract

As of March 12, 2020, coronavirus disease 2019 (COVID-19) has been confirmed in 125 048 people worldwide, carrying a mortality of approximately 3·7%,1 compared with a mortality rate of less than 1% from influenza. There is an urgent need for effective treatment. Current focus has been on the development of novel therapeutics, including antivirals and vaccines. Accumulating evidence suggests that a subgroup of patients with severe COVID-19 might have a cytokine storm syndrome. We recommend identification and treatment of hyperinflammation using existing, approved therapies with proven safety profiles to address the immediate need to reduce the rising mortality.

Method

Carta de correspondência

Results

Alguma evidência sugere que poderá existir um subgrupo de doentes com COVID-19 com apresentação grave devido a uma síndrome de tempestade de citocinas. Até à data o tratamento para a COVID-19 é maioritariamente de suporte e a insuficiência respiratória aguda, resultante da síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) é a principal causa de morte. A Linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (sHLH) é uma síndrome hiperinflamatória sub-reconhecida, caracterizada por uma doença fulminante e hipercitocinémia fatal por falência multiorgânica. Nos adultos, o sHLH é mais comumente desencadeado por infecções virais e ocorre em 3.7-4.3% dos casos de sépsis. As características cardinais do sHLH incluem febre persistente, citopénia e hiperferritinémia; o envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) ocorre em cerca de 50% dos doentes. Tal como nas pandemias anteriores (síndrome respiratória aguda grave e síndrome respiratória do Médio Oriente), os corticóides não são genericamente recomendados e podem exacerbar a lesão pulmonar associada ao COVID-19. No entanto, no estado de hiperinflamação, é provável que a imunossupressão seja benéfica. A re-análise dos dados de um estudo aleatorizado de fase 3 do bloqueio da IL-1 em sépsis mostrou benefício significativo na sobrevida em doentes com hiperinflamação, sem aumento de efeitos secundários. Outro estudo multicêntrico aleatorizado para o tocilizumabe (bloqueador de receptores IL-6), foi aprovado em doentes com pneumonia por COVID-19 e IL-6 elevada na China.

Summary

Os doentes com COVID-19 grave devem ser rastreados para um estado de hiperinflamação e identificados sinais como o aumento da ferritina, contagem decrescente de plaquetas ou alteração da velocidade de sedimentação). Deve ainda ser utilizado o HScore para identificar a probabilidade de sHLH e prever se a imunossupressão poderá melhorar a mortalidade. As opções terapêuticas incluem corticóides, imunoglobulina intravenosa, ou bloqueio seletivo de citocinas IL-1, IL-6 ou inibição de JAK.