march 2020 • AOGS

Novel corona virus disease (COVID‐19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?

Huan Liang, Ganesh Acharya

DOI: 10.1111/aogs.13836

Key message

Relativamente às grávidas deve ser adotada uma abordagem multidisciplinar. No geral a sintomatologia é semelhante à restante população e o principal foco deve ser a prevenção. Em caso de infeção da grávida, as medidas a tomar devem ser baseadas no quadro clínico da doente e ponderadas caso a caso. A transmissão vertical é pouco provável, mas é aconselhado o isolamento do bebé, para minimizar posteriormente o risco de transmissão.

Analysis

Population

Grávidas

Results

Prevenção: Grávidas devem restringir viagens desnecessárias, evitar multidões, transportes públicos e contacto com pessoas doentes. Manter acima de tudo os devidos cuidados de higiene pessoal e social.Em caso de sintomas devem ser avaliadas. História de viagens a áreas endémicas ou clínica suspeita devem ser investigadas e a grávida colocada em isolamento. Atenção a manifestações de ansiedade grave e depressão com necessidade de apoio psicológico. Diagnóstico: As principais manifestações clínicas são febre, fadiga, mialgias, tosse seca e dispneia. Alguns doentes podem apresentar congestão nasal, rinorreia, odinofagia ou diarreia. Inicialmente o leucograma pode ser normal ou ligeiramente reduzido e a contagem de linfócitos reduzida. PCR pode estar aumentada e algumas doentes pode apresentar ligeira trombocitoénia e elevação de transaminases e CPK.Em caso de suspeita de pneumonia viral e dúvida no diagnóstico, poderá ser realizada TC tórax sem contraste, uma vez que o risco de exposição para o feto é pequeno. A sensibilidade deste exame parece ser superior à da RT-PCR (98% vs. 71%). Apesar de tudo a RT-PCR permanece como gold-standard no diagnóstico. Caso não se detecte SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório em duas amostras consecutivas realizadas com pelo menos 24 horas de diferença o diagnóstico poderá ser excluído. Não esquecer que em casos graves é importante realizar hemoculturas idealmente antes de iniciar antibioterapia. Gestão clínica: Grávidas diagnosticadas com COVID-19 devem ser isoladas em quarto de pressão negativa, preferencialmente em hospitais com recursos materiais e humanos para gerir situações obtétricas em cuidados intensivos. Devem ser triadas e estratificadas conforme o seu estado clínico (moderado, grave ou crítico) e envolvida uma equipa multidisciplinar com obstetra, enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia, médico intensivista, microbiologista, anestesista e Neonatologista. A equipa de saúde deve estar protegida com bata, máscaras N95, óculos e luvas. Terapêutica de suporte - Deve ser proporcionado repouso, hidratação e suporte nutricional adequado, com monitorização de sinais vitais e SpO2. Em caso de hipoxémia deve ser administrado aporte suplementar de O2 por cânula nasal. Em casos críticos podem ser utilizados ainda outros métodos como entubação e ventilação mecânica, ou até mesmo ECMO. Nessas situações, monitorizar gasimetria, lactato, função renal, hepática e enzimas cardíacas. Fármacos anti-virais - Nos relatos de infeção na China, tem sido utilizado e recomendado o tratamento com Lopinavir/Ritonavir (200mg/50mg, duas cápsulas) e interferão-α nebulizado (5 milhões UI), em toma bidiária com relativa segurança também na gravidez. No entanto, a OMS alerta para a avaliação de risco-benefício antes da administração de fármacos em grávidas fora de ensaios clínicos. Antibioterapia - A lesão extensa pulmonar provocada pelo vírus pode aumentar a susceptibilidade a sobreinfeção bacteriana. Os antibióticos devem ser utilizados apenas quando for evidente situação de pneumonia bacteriana secundária ou sépsis. Poderá ser administrado ceftriaxone em primeira linha, até obter os resultados culturais. Corticoterapia - No geral não é recomendado para a Pneumonia a COVID-19, contudo foi utilizada metilprednisolona (1-2mg/kg/dia) em períodos curtos (3-5 dias) em casos de dispneia e hipoxémia grave na tentativa de diminuir a resposta inflamatória e prevenir o Síndrome de dificuldade respiratória do adulto. Este regime é também recomendado às grávidas, mas ainda não existe certeza quanto à sua eficácia e segurança. A administração de Betametasona 12mg intramuscular seguida de nova dose após 24 horas deve ser considerada para promover a maturação pulmonar fetal, em caso de parto pré-termo. Plano de parto: Deve ser individualizado e adequado à gravidade da doença, comorbilidades como pré-eclâmpsia, diabetes ou doença cardíaca, história obstétrica, idade gestacional e bem-estar fetal. Nos casos ligeiros e estáveis e sem compromisso fetal, a gravidez pode continuar até ao seu termo sob vigilância. É aonselhado exame ecográfico do feto e monitorização da frequência cardíaca fetal para avaliar o bem-estar fetal. Nas situações críticas a continuação da gravidez pode pôr em risco a segurança da mãe e feto. Nessas situações poderá estar indicado o parto, mesmo que o bebé seja prematuro. Em casos extremos, no sentido de salvar a vida da grávida, poderá ser considerada interrupção da gravidez antes de se atingir a viabilidade fetal após decisão com a própria, a família e comissão de ética. O tipo de parto é determinado pelas indicações obstétricas, sem evidência de transmissão vertical, mesmo em parto por via vaginal. Cuidados ao recém-nascido: É pouco provável a transmissão do virus por via vertical na fase final da gravidez, uma vez que o virus não foi identificado no líquido amniótico, placenta, leite materno, ou secreções nasais dos recém-nascidos. Ainda assim a infeção pode ocorrer por contacto próximo. É neste caso recomendada a clampagem precoce do cordão e separação temporária do recém-nascido por pelo menos 2 semanas para minimizar o risco de transmissão. O recém-nascido deve ser cuidado numa sala isolada e monitorizado para qualquer sinal de infeção. Nesta fase não é recomendada a amamentação direta, mas poderá ser retirado leite materno através de bomba e administrado ao bebé por um profissional de saúde.

Abstract

Editorial que resume medidas de consenso a tomar relativamente a grávidas, nomeadamente quanto a prevenção, diagnóstico, gestão clínica, tempo e modo de parto e ainda cuidados ao recém-nascido.