march 2020 • Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review

E. Mullins, D. Evans, R. M. Viner, P. O'Brien, E. Morris

DOI: 10.1002/uog.22014

Key message

Comparando com a SARS e a MERS, COVID-19 parece ser menos letal segundo o número limitado de casos reportados e uma mulher que permanece em situação crítica até à data da publicação. Partos pre-termo afectaram 47% das grávidas hospitalizadas com COVID-19 o que pode fazer uma pressão considerável nos serviços de neonatologia (por exemplo para assegurar monitorização fetal e ecografias regulares a todas grávidas infectadas), considerando o pior cenário de que 80% da população do Reino Unido será infectada. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda que o tipo de parto seja determinado principalmente por indicação obstétrica e é contra a separação rotineira de mães COVID-19 positivas e seus bebés (segundo sugerem autoridades Chinesas). Decisões e aconselhamentos deverão ser feitas caso a caso. O RCOG também defende que o clampeamento tardio do cordão umbiliar deve ser feito como normalmente uma vez que a transmissão vertical ainda não foi provada. Mulheres grávidas com COVID-19 devem ser monitorizadas tal como os seus fetos. Em termos de terapêutica, Lopinavir e Ritonavir estão a ser considerados em trials durante este outbreak.

Analysis

Population

32 mulheres grávidas positivas para COVID-19.

Method

Uma revisão bibliográfica foi feita utilizando PubMed e MedRxix para identificar publicações de registos clínicos de casos, séries de casos, estudo observacionais e estudos controlo randomizado onde mulheres grávidas estivessem infectas com o novo coronavirus (actualizada a 10 de Março). Dados dos estudos relevantes foram analisados para desenvolver guidelines com a Royal College of Paediatrics and Child Health e a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Results

23 estudos foram incluídos na revisão. Foram encontradas inconsistência no relato dos dados relativos aos outcomes maternos, perinatais e neonatais e todos os estudos foram subjectivamente considerados de baixa qualidade. Maternal outcome- Das 32 grávidas com COVID-19 reportadas, nasceram 30 neonatos, incluindo um par de gémeos. Cesarianas (n=27), 2 partos vaginais (n=2), 3 continuaram grávidas. Todas tiveram início dos sintomas no máximo de 13 dias antes do parto. Das 23 onde há registos da morbilidade e mortalidade materna, duas necessitaram de internamento nos cuidados intensivos e ventilação mecânica, uma teve multiorgan dysfunction e ECMO. 17 das sintomáticas reportam alterações virais aparentes em tomografia computadorizada. Não foram registadas mortes maternas até à data da publicação. Early pregnancy - Não há informação ou estudos sobre gravidez de primeiro trimestre. Aborto espontâneo no segundo/início terceiro trimestre- Uma das grávidas teve um nado morto, não havendo no entanto informação sobre monitorização fetal e outros detalhes: gravidez de 34 semanas com COVID-19 teve sintomas de febre e garganta inflamada que pioraram, tendo sido internada nos cuidado intensivos e necessitando de ECMO. Prematuridade- 47% das grávidas com COVID-19 teve parto prematuro. A grande maioria teve partos por cesariana electiva, sem informação sobre a indicação clinica. No entanto 6/10 bebés num estudo tiverem stress fetal. Crescimento fetal e efeitos na placenta- Todas as grávidas tiveram início dos sintomas até 13 dias antes do parto e é pouco provável que o crescimento fetal seja afectado neste espaço de tempo. Não há dados sobre as gravidezes que ainda não tinham terminado à data da publicação (n=3). Não foi identificada nenhuma alteração patológica nas 3 placentas analisados num dos estudos. Parto e puerpério- no estudo que analisou várias amostras (fluído amniótico, sangue do cordão umbilical, zaragatoa da orofaringe do neonato e leite materno) para SARS-CoV-2 todas as pesquisas foram negativas. O relato de um bebé SARS-CoV-2 positivo 30h depois do parto ainda não foi reportado num jornal cientifico. Um outro estudo reporta partos a partir das 31 semanas de gestação, com 6/9 gravidezes acompanhadas de stress fetal e 5/9 pretermo. 7/9 nasceram de cesariana e 2/9 por via vaginal, sem justificação para o tipo de parto. Foi também reportado o caso de bebé nascido às 30 semanas de cesariana for stress fetal. O bebé nasceu saudável e todas as amostras biológicas (líquido amniótico, amostras gástricas do bebé, placenta, orofaringe) testaram negativo para o novo coronavirus. Por último, noutro estudo 10/10 grávidas tiveram parto por cesariana e todos os bebés foram negativos para o vírus. Neonatal outcomes- Num estudo 9 bebés nasceram antes das 36 semanas e estavam todos bem aquando alta hospitalar. Noutro estudo o parto mais prematuro foi às 31 semanas e 6/10 ficaram internados na neonatologia para suporte respiratório. Dois desenvolveram coagulação intravascular e um teve falha multiorgânica. A morbilidade neonatal foi mais alta neste último estudo talvez devido à maior prematuridade e um bebé nascido às 34 semanas morreu de complicações respiratórias e falhas multi-orgânicas. 9/10 bebés foram testados para SARS-CoV-19 e deram todos negativo. Noutro estudo o bebé nasceu às 30 semanas em boas condições de saúde. Um outro estudo reporta 9 nados vivos e um nado morto em dez grávidas, todos com Apgar score de 10.

Abstract

OBJECTIVES: Person-to-person spread of COVID-19 in the UK has now been confirmed. There are limited case series reporting the impact on women affected by coronaviruses (CoV) during pregnancy. In women affected by SARS and MERS, the case fatality rate appeared higher in women affected in pregnancy compared with non-pregnant women. We conducted a rapid review to guide health policy and management of women affected by COVID-19 during pregnancy, which was used to develop the RCOG guidelines on COVID-19 infection in pregnancy. METHODS: Searches were conducted in PubMed and MedRxiv to identify primary case reports, case series, observational studies and randomised controlled trials describing women affected by coronavirus in pregnancy. Data were extracted from relevant papers. This review has been used to develop guidelines with representatives of the RCPCH and RCOG who provided expert consensus on areas in which data were lacking. RESULTS: From 9965 results in PubMed and 600 in MedRxiv, 23 relevant studies (case reports and case series) were identified. From reports of 32 women to date affected by COVID-19 in pregnancy, delivering 30 babies (one set of twins, three ongoing pregnancies), seven (22%) were asymptomatic and two (6%) were admitted to the intensive care unit (ICU) (one of whom remained on extracorporeal membrane oxygenation). No maternal deaths have been reported to date. Delivery was by Cesarean section in 27 cases and by vaginal delivery in two, and 15 (47%) delivered preterm. There was one stillbirth and one neonatal death. In 25 babies, no cases of vertical transmission were reported; 15 were reported as being tested with RT-PCR after delivery. Case fatality rates for SARS and MERS were 15% and 27%, respectively. SARS was associated with miscarriage or intrauterine death in five cases, and fetal growth restriction was noted in two ongoing pregnancies affected by SARS in the third trimester. CONCLUSIONS: Serious morbidity occurred in 2/32 women with COVID-19, both of whom required ICU care. Compared with SARS and MERS, COVID-19 appears less lethal, acknowledging the limited number of cases reported to date and one woman who remains in a critical condition. Preterm delivery affected 47% of women hospitalized with COVID-19, which may put considerable pressure on neonatal services if the UK’s reasonable worst-case scenario of 80% of the population being affected is realized. Based on this review, the RCOG (in consultation with the RCPCH) developed guidance for delivery and neonatal care which recommends that delivery mode be determined primarily by obstetric indication and recommends against routine separation of COVID-19-affected mothers and babies. We hope this review will be helpful for maternity and neonatal services planning their response to COVID-19.