Pulmonary medicine

A American Thoracic Society (ATS) e a infectious Disease Society of America (IDSA) através de um painel multidisciplinar conduziu revisões sistemáticas pragmáticas da literatura relevante e aplicaram metodologia GRADE para Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação para recomendações clínicas. Elaboraram recomendações baseados em 16 perguntas. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter coloração de Gram e cultura de escarro rotineiramente em adultos com PAC tratada em ambiente ambulatorial (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções respiratórias em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (ver Tabela 1), especialmente se estiverem intubados (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou 2. a. Em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos últimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Recomendamos não obter hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambulatorio (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa). Sugerimos não obter rotineiramente hemoculturas em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Recomendamos a obtenção de hemoculturas de pré-tratamento em adultos com PAC tratados em ambiente hospitalar que: 1. são classificados como PAC grave (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); ou 2 a. em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou b. foram previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa, especialmente aqueles com infecção anterior do trato respiratório (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa); ou c. estiveram internados e receberam antibióticos parenterais, durante o internamento ou não, nos ��ltimos 90 dias (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Pergunta 3: Em adultos com PAC, o teste do antígeno urinário de Legionella e pneumococo deve ser realizado no momento do diagnóstico? Sugerimos não testar rotineiramente antígeno pneumocócico na urina de adultos com PAC (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência), exceto em adultos com PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Sugerimos não testar rotineiramente o antígeno de Legionella na urina em adultos com PAC (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), exceto: 1. nos casos indicados por fatores epidemiológicos, como associação com surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade); ou 2. em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Sugerimos testar o antígeno urinário de Legionella e colher secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella em meio seletivo ou teste de amplificação do ácido nucleico de Legionella em adultos com PAC grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Quando em época de gripe, recomendamos o teste para influenza com um ensaio molecular rápido de influenza (ou seja, teste de amplificação de ácido nucleico de influenza), que é preferível a um teste rápido de diagnóstico de influenza (isto é, teste de antígeno) (forte recomendação, moderado qualidade da evidência). Pergunta 5: Em adultos com PAC, a procalcitonina sérica mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usado para suspender o início do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a antibioticoterapia empírica seja iniciada em adultos com PAC clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 6: Uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar o local de tratamento em pacientes internados versus ambulatórios para adultos com PAC? Além do critério clínico, recomendamos que os médicos usem uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (ferramenta baseada em confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade ≥65) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), para determinar a necessidade de hospitalização em adultos com diagnóstico de PAC. Questão 7: Deve uma regra de predição clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho ser usada para determinar pacientes médicos gerais em comparação com níveis mais altos de intensidade de tratamento em pacientes internados (UTI, Step-Down ou Unidade de telemetria) para adultos com PAC? Recomendamos admissão direta numa UCI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (forte recomendação, evidência de baixa qualidade). Para pacientes que não requerem vasopressores ou suporte de ventilador mecânico, sugerimos o uso dos critérios de menor gravidade IDSA / ATS 2007 junto com o critério clínico para orientar a necessidade de níveis mais altos de intensidade de tratamento (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 8: Em ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? 1. Para adultos saudáveis ​​sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos: • amoxicilina 1 g três vezes ao dia (forte recomendação, qualidade moderada de evidência), ou • doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), ou • um macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, depois 250 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou claritromicina de liberação prolongada 1.000 mg por dia) apenas em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). 2. Para pacientes ambulatoriais adultos com comorbidades, como doença crónica cardíaca, pulmonar, hepática ou renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia que recomendamos (sem ordem particular de preferência): - Terapia combinada: ∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg três vezes ao dia, ou amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou 2.000 mg / 125 mg duas vezes ao dia, ou uma cefalosporina (cefpodoxima 200 mg duas vezes ao dia ou cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia) ; E ∘ macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia, em seguida 250 mg por dia, claritromicina [500 mg duas vezes ao dia ou liberação estendida 1.000 mg uma vez ao dia]) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência para terapia combinada), ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia (condicional recomendação, evidência de baixa qualidade para terapia combinada); OU - Monoterapia: ∘ fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia ou gemifloxacina 320 mg por dia) (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 9: No internamento, quais regimes de antibióticos são recomendados para o tratamento empírico de PAC em adultos sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? Em pacientes adultos internados com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa, recomendamos os seguintes regimes de tratamento empírico (sem ordem de preferência): • terapia de combinação com um β-lactamico (ampicilina + sulbactam 1,5–3 g a cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g a cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g por dia ou ceftarolina 600 mg a cada 12 horas) e um macrolídeo (azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência), ou • monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacina 750 mg por dia, moxifloxacina 400 mg por dia) (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Pergunta 10: No internamento, os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC? Sugerimos não adicionar cobertura anaeróbia rotineiramente para suspeita de pneumonia por aspiração, a menos que haja suspeita de abscesso pulmonar ou empiema (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa). Pergunta 11: No internamento, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC? Recomendamos abandonar o uso da categorização anterior de pneumonia associada à saúde (HCAP) para orientar a seleção de cobertura de antibióticos estendida em adultos com PAC (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Pergunta 12: No internamento, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides? Recomendamos não usar corticosteroides rotineiramente em adultos com PAC não grave (forte recomendação, alta qualidade de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC grave (recomendação condicional, qualidade moderada de evidência). Não sugerimos o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com pneumonia por influenza grave (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Endossamos as recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o uso de corticosteroides em pacientes com PAC e choque séptico refratário. Pergunta 13: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral? Recomendamos que o tratamento anti-influenza, como oseltamivir, seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em regime de internamento, independente da duração da doença antes do diagnóstico (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Sugerimos que o tratamento anti-influenza seja prescrito para adultos com PAC com teste positivo para influenza em ambulatório, independente da duração da doença antes do diagnóstico (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Pergunta 14: Em adultos com PAC com teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana? Recomendamos que o tratamento antibacteriano padrão seja inicialmente prescrito para adultos com evidências clínicas e radiográficas de PAC com teste positivo para influenza em pacientes internados e ambulatoriais (recomendação forte, evidência de baixa qualidade). Questão 15: Em pacientes ambulatoriais e internados adultos com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos? Recomendamos que a duração da terapia antibiótica seja guiada por uma medida validada de estabilidade clínica (resolução de anormalidades dos sinais vitais [frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigénio e temperatura], capacidade de comer mantida), e a antibioticoterapia deve ser continuada até que o paciente atinja estabilidade e por não menos do que 5 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência). Questão 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter um exame de imagem do tórax para acompanhamento? Em adultos com PAC cujos sintomas foram resolvidos em 5 a 7 dias, sugerimos não obter exames de imagem torácicos de rotina (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade)

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O estudo LEAP 2 foi um ensaio clínico aleatorizado com um desenho de não inferioridade de fase 3 conduzido em 99 locais em 19 países que incluiu adultos com 18 anos ou mais com uma classe de risco II, III ou IV da Pneumonia Outcomes Research Team (PORT); pneumonia documentada radiograficamente; Doença aguda; 3 ou mais sintomas de PAC; e 2 ou mais anormalidades de sinais vitais. Os pacientes foram aleatorizados 1: 1 para receber lefamulina oral (600 mg a cada 12 horas por 5 dias; n = 370) ou moxifloxacina (400 mg a cada 24 horas por 7 dias; n = 368). O outcome primário da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA foi a resposta clínica precoce em 96 horas (dentro de uma janela de 24 horas) após a primeira dose de qualquer um dos medicamentos do estudo na população com intenção de tratar (ITT). Definiram “boa resposta” como estando vivo, evidencia melhora em 2 ou mais dos 4 sintomas de PAC, sem piora de quaisquer sintomas de PAC e não recebendo qualquer medicamento antibacteriano além dos que são objecto do estudo. Os outcomes co-primários da Agência Europeia de Medicamentos (outcomes secundários da FDA) foram a avaliação da resposta clínica do investigador no teste de cura (5-10 dias após a última dose) na população ITT modificada e na população clinicamente avaliável. A margem de não inferioridade foi de 10% para resposta clínica precoce e avaliação da resposta clínica pelo investigador. Resultados Entre 738 pacientes randomizados (idade média, 57,5 ​​anos; 351 mulheres [47,6%]; 360 tinham uma classe de risco PORT de III ou IV [48,8%]), 707 (95,8%) completaram o ensaio. As taxas de resposta clínica inicial foram de 90,8% com lefamulina e 90,8% com moxifloxacina (diferença, 0,1% [IC de 97,5% unilateral, -4,4% a ∞]). As taxas de avaliação do investigador sobre o sucesso da resposta clínica foram 87,5% com lefamulina e 89,1% com moxifloxacina na população ITT modificada (diferença, -1,6% [IC de 97,5% unilateral, -6,3% para ∞]) e 89,7% e 93,6% , respectivamente, na população clinicamente avaliável (diferença, –3,9% [IC de 97,5% unilateral, –8,2% para ∞]) no teste de cura. Os eventos adversos emergentes do tratamento mais frequentemente relatados foram gastrointestinais (diarreia: 45/368 [12,2%] no grupo da lefamulina e 4/368 [1,1%] no grupo da moxifloxacina; náuseas: 19/368 [5,2%] no grupo da lefamulina e 7 / 368 [1,9%] no grupo moxifloxacina). Conclui-se que entre os pacientes com PAC, a lefamulina oral de 5 dias foi não-inferior à moxifloxacina oral de 7 dias para resposta clínica precoce 96 horas após a primeira dose.